护理查房乳癌1课件

乳腺癌护理查房2/6/20232/6/2023目录一、病史简介二、护理体检三、相关检查四、相关知识五、护理诊断六、健康指导2/6/2023二、护理体检

患者神志清楚，步入病房，入院时T:36.8P80R19BP130/85mmHg，身高160cm，体重：65.7Kg，

发育正常，营养好，体型中等。专科体检：全身浅表淋巴结未及肿大。右乳缺如，左乳未扪及肿块。胸廓呈右乳癌改良根治术后改变。胸骨无压痛，双侧呼吸动度相等，语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。生理反射存在，病理反射未引出。③术后病理示右乳：浸润性导管癌III级，腋下淋巴结11/24枚见癌转移，乳头及基底未见癌累及。2/6/2023二、护理体检乳房检查光线明亮，病人端坐，两侧乳房充分暴露，以便对比一、视诊（1）形状、大小（2）乳房皮肤的改变（3）乳头的内陷和抬高，一侧乳头近期内陷有临床意义二、扪诊（1）经期后进行（2）乳房下垂取平卧位（3）检查者用平坦的手指掌面轻柔扪摸（4）应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。（5）扪诊的重点在于了解有无肿块及其性质（6)乳头溢液的检查(7)局部淋巴结检查2/6/2023三、相关检查术前：胸片、心电图及各化验正常钼靶摄片：右侧乳腺近乳头处高密度影彩超示：1、右乳内实性不均质性占位伴微钙化(右乳内占位约23mmx20mm大小、边界不规则、周边呈“蟹足状”，内显示强回声光点，较大1mmx1mm）可见血供图像。

2、右侧腋窝低回声结节数个（淋巴结）较大12mmx6mm术中冰冻：右侧乳腺浸润性导管癌2/6/2023解剖生理概要2/6/2023乳房的淋巴引流2/6/2023四、相关知识病因：内分泌因素：多发生在40-50岁，以更年期和绝经前后的妇女多见，可能与雌酮及雌二醇含量提高有关，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳癌发病均相关家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌为高危因素其他：高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病、环境因素均可能为乳癌发病原因。2/6/2023病理类型非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。早期浸润性癌（癌的浸润成分<10%）包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。是乳腺癌中最常见的类型，占70%-80%。其他罕见癌和特殊类型癌炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌2/6/2023转移方式淋巴转移主要有个二途径扩散，：（１）Ｃa细胞经胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结→则可经胸导管（左）或淋巴导管→静脉血液而向远处转移。（２）Ｃa细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结→继而达到锁骨上淋巴结→以后可经上述同样途径侵入静脉血流。2/6/2023转移方式直接浸润

癌细胞沿导管或筋膜间隙直接进入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。血液转移可经上述淋巴途径进入血液，也可直接侵入血液。最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨2/6/2023临床表现2.乳房外形改变乳头内陷：癌肿侵犯乳管

酒窝征：癌肿侵及Cooper韧带，使皮肤凹陷

桔皮样改变：淋巴管内癌栓致淋巴水肿2/6/2023临床表现3.乳头溢液血性分泌物9~14%是乳癌，溢液伴肿块多为乳癌4.转移征象淋巴转移：最常见方式，最初见同侧腋窝淋巴结，锁骨上淋巴结转移内脏转移：胸痛、咳嗽,黄疸、肝大，腰背痛恶病质2/6/2023特殊形式乳癌炎性乳癌（inflammatorybreastcarcinoma)症状：乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症乳头湿疹样癌(Paget‘carcinomaofthebreast)症状：乳头刺痒、灼痛,接着出现慢性湿疹性病变2/6/20231、手术：乳腺癌根治术：乳房、胸大、小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除扩大根治术：根治+胸骨旁淋巴结改良根治术：两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌。前者淋巴结清除与根治相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。单纯乳房切除术：适宜原位癌、微小癌及年迈体弱

保乳手术：完整切除肿块+腋窝淋巴结清扫

治疗措施2/6/2023治疗措施2、化学疗法：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。3、激素疗法。癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺）4、放射疗法5、生物治疗2/6/2023五、护理诊断3、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关护理目标：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变。护理措施：1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自信心，树立积极正确的生活态度。

2）指导其丈夫多关心体贴病人，鼓励双方坦诚相待，诱导正向观念，接受其形体形象的改变。

3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的改变。护理评价：患者及家属目前能适应形体形象的改变。2/6/2023护理诊断及措施2012-10-042.有感染的危险：

【相关因素】与入院时与白细胞下降有关。【护理目标】患者住院期间不发生感染。【护理措施】1讲解化疗后易感染的危险因素，指导病人自我保护，外出注意防寒保暖，根据气候增减衣物，每周查白细胞1次，指导患者学会皮肤护理，包括口腔，肛门，会阴护理；适当锻炼，选择高蛋白，高热量，丰富维生素的易消化食物，少量多餐，增强机体免疫力。2.监测体温变化，体温升高时应增加水分的摄入，每日2500ml-3000ml.3.遵医嘱予以抗生素控制感染。4.若白细胞下降，应予以保护性隔离，限制探视人数，进行紫外线空气消毒每日2次，同时给予升白细胞药。5.医护人员在进行各种治疗时应严格无菌操作。6.保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟左右。。

【护理评价】（1）2012-10-06患者化疗前未发生感染。

【护理评价】（2）2/6/2023护理诊断及措施2012-10-093知识缺乏：

【相关因素】与化疗相关知识不了解有关。【护理目标】患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。【护理措施】1向病人介绍即将实施的化疗方案，可能出现的不适反应及应对方法，协助

病人做好化疗前准备工作。

2告知病人化疗期间进食清淡易消化的食物，多饮水，多食新鲜水果蔬菜。

3保持口腔清洁卫生，早晚刷牙，饭后漱口。

4加强巡视，观察化疗中患者有无不适反应，及时发现异常并配合医生处理.5按医嘱正确用药，减轻化疗反应。

【护理评价】2012-10-10患者经过上述护理措施后，对化疗知识了解，并能积极配合顺利完成化疗。2/6/2023预防上肢肿胀1）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。2）指导患者保护患侧上肢：

平卧时患肢下方垫枕10-15°肘关节轻度屈曲；

半卧位时屈肘90°放于胸腹部；

下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。3）按摩患肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流护理评价：1.21日并发症未发生。2/6/2023辅助化疗方案

CMF方案（环磷酰胺＋甲氨蝶呤＋5-氟尿嘧啶）老年女性，60~70岁左右，身体情况稍差，心脏代偿能力较弱，肿瘤较早期CAF和FAC方案（环磷酰胺＋多柔比星＋5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星＋环磷酰胺）中青年病人，肿瘤稍大，身体状况良好（特别是心脏），经济条件较差TAC方案（多西紫杉醇＋多柔比星＋环磷酰胺）有效率高，淋巴有转移，肿瘤较晚期CEF和FEC(环磷酰胺＋表阿霉素＋5-氟尿嘧啶

)CTF(环磷酰胺＋吡喃阿霉素＋5-氟尿嘧啶)优秀方案，应用范围较广2/6/2023护理诊断及措施2012-10-156.知识缺乏【相关因素】与不了解放射治疗的目的及作用有关。【护理目标】患者能叙述放疗的注意事项和自我护理的要点。【护理措施】1）多与病人交流，了解病人的文化程度，病情及对放疗知识的了解程度，提供有针对性的信息资料。

2)指导患者掌握放疗中的注意事项，如：①戒烟，酒，放疗后30分钟内不得进食，应多饮水。②标志线保持清晰，若不明显及时让床位医生标记好。③应穿柔软舒适的棉质内衣。④每周查1次血细胞分析，若血象明显下降，T38.0以上应暂停放疗。

3）对所宣教的内容要定时核查病人掌握情况，评价效果，必要时进行反复强化提问。【护理评价】2012-10-16患者能叙述有关放疗的注意事项和自我护理的要点2/6/2023护理诊断及措施2012-10-157有皮肤完整性受损的危险【相关因素】与放疗剂量渐增【护理目标】患者放疗期间皮肤完整无破损。【护理措施】1．放射治疗前应向患者及家属说明保护照射野皮肤的重要性及预防方法：①放疗前摘掉金属物品：如假牙、手表、项链、戒指等，防止增加放射线的吸收，加重皮肤损伤。②内衣宜柔软、宽松、吸水性强的棉质衣物。③照射野皮肤可用温水和软毛巾轻轻擦洗，禁用肥皂、热水、酒精等刺激性物质擦洗。④照射野内不可贴胶布，因氧化锌为重金属，可产生二次放射线，可加重皮肤放射性损伤。⑤局部皮肤不能用热水袋，要避免冷热刺激。⑥外出时防止阳光直接照射于照射野皮肤。

2．随时观察放疗患者的皮肤情况，尤其是皮肤皱折处有无变化，出现反应及时对症处理并予以指导。

3．出现干性反应切忌撕剥皮肤，可涂0.2%薄荷粉或羟脂止痒，不可涂酒精等。

4．湿性反应可涂2%龙胆紫、冰片及蛋清或氢化可的松，暴露创面，如形成水泡应给以硼酸软膏包扎1至2个月，待液体吸收后可行暴露疗法，或用思密达外敷。【护理评价】2/6/2023护理诊断及措施2012-10-15

潜在并发症：

【相关因素】:放疗引起的皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀

【护理目标】:无并发症发生

【护理措施】:1）术后切口盐袋1000g压迫24小时，手术部位绷带加压包扎7-10日松紧度能容一指，减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。

2）告知患者术后5日内患侧上肢制动，以免皮瓣滑动，

3）注意观察皮瓣的血供情况4）维持胸壁乳胶管的有效引流5）观察引流液的颜色和量

6）皮下积液的处理：抽吸加压包扎

7）观察患侧上肢末梢的血运情况

【护理评价】2/6/20232/6/2023六、健康指导乳房自查的方法

1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳