压疮预防误区及护理新进展课件

压疮预防误区及护理新进展外二科压疮定义压疮最早称为“褥疮”(bedsores)，来源于拉丁文“decub”，意为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”.压疮是指由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。引起压疮最重要、最根本的因素是压力，故称为“压力性溃疡”，简称“压疮”。引起压疮的危险因素1、局部因素：压力、摩擦力、剪切力2、全身因素：包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等压力：持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。长达4h的4．67kPa以下的压力或不断变化的压力下即使25．3kPa达1h也不至出现组织改变，但是如果9．3kPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化。仰卧位时足跟的体压超过9．33kPa，故平卧时除应重视头后部、骶尾部、左右肩胛部压疮的预防外，更应注意足跟压疮的预防。剪切力：剪切力是造成压疮的第二位因素。所谓剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移动而引起。剪切力作用于组织深层，当患者取半卧位时，身体下滑，与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动，但由于皮肤和床单间的孽擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织相对移位，因而造成皮肤组织损伤。皮肤挤压、搓拉、各种贴膜的不正确揭开都可造成剪切力。全身因素

认知功能损害是压疮的一个重要危险因素。意识不清者，较清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化，脑血管病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。

感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压。丧失感觉的部位营养及循环不良，即使中度承压也易发生压疮；截瘫、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞，易发生压疮；糖尿病患者因末梢神经感觉减退，并常伴小血管阻塞性病变，故下肢亦好发压疮。

麻醉及应用镇静剂

麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群。因麻醉及镇静药物的影响，患者反应迟钝，或暂时丧失对身体某些部位不适的反应，极易形成压疮；麻醉药物的阻滞作用，可使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环，而易发生压疮。营养不良

是发生压疮的最重要的危险因素之一，同时还是直接影响压疮愈合的因素。贫血也是压疮的主要危险因素，血球压积<O．36和血红蛋白<l20g／l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。低白蛋白血症是发生压疮的一个重要原因，血清白蛋白<35g／l者更易发生压疮。组织血流灌注不足

导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。

吸烟

是发生压疮的重要危险因素。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。压疮预防新进展压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮的危险因素，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养。间歇性解除压力是预防压疮的关键每1～2h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法。与传统的9O。翻身法相比3O。侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。翻身顺序为右侧30°卧位→左侧3O。卧位→平卧位循环进行，同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。采用3O°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力；身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织一臀大肌平面上，较好地分散了压力，有利于骨突部位的血液循环，从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。

体位患者平卧位时床头抬高不应超过3O°，5～30°为宜，同时把膝下床抬起或垫软枕。卧位时床头抬高超过45°患者最易滑动，增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫体位的患者护理人员应用“手垫法”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1次／2h，20～30min／次，使局部减压透气；指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效预防压疮的发生。

营养的补给增进营养的方法除高营养膳食外，对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给，纠正贫血、低蛋白血症，尽快恢复内环境的平衡。

预防压疮还应注意皮肤保护清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥可使用润肤露；易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜；赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构(AHcRP)推荐的按摩油，按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤。新型敷料的应用在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段，例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷，可减少受压部位剪切力，改善局部供血供氧；同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理I期压疮。改变认识误区做到科学管理过去护理管理存在对压疮发生认识上的误区，认为压疮是完全可以预防的，并把护理质控标准中压疮发生率制定为零，致使护理工作中发生压疮不敢上报、隐瞒不报，造成临床上压疮患者得不到及时、规范治疗护理。国外护理观点，认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非全部。客观地说，准确及时的护理能预防绝大多数的压疮，但并不是全部的压疮都可以预防。也就是说，护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。因此临床工作中应高度重视、积极预防，发生压疮客观分析、科学对待。对高危组患者采取积极的预防措施高危组压疮的实际确定：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病；(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱；(4)严重脱水、严重水肿；(5)疼痛及其他原因