心脏外科病人的护理课件

心脏外科病人的护理心脏科张蕊主要内容1.体外循环的概念、人工心肺机装置、体外循环实施方法和术后病理生理变化。2.常见先天性心脏病和后天性心脏病外科治疗方法。3.心脏外科病人围术期的护理。【体外循环】

（cardiopulmonarybypass,CPB）概念

体外循环是利用一组特殊装置将静脉血引流至体外，经过人工方法进行氧合，再输回动脉系统的生命支持技术。其目的是在进行心脏或其他手术时，维持全身组织器官的血液供应。

CPB人工心肺机和变温水箱氧和器

微栓过滤器【体外循环】体外循环建立动脉插管—升主动脉股动脉静脉插管—上/下腔静脉右心房股静脉

体外循环手术【体外循环】体外循环术后生理变化代谢变化代酸、呼碱电解质失衡低钾、高钾、低钙血液改变红细胞破坏肺及肾脏等脏器的功能减退灌注肺

心肌损伤缺血-再灌注损伤一、动脉导管未闭

（patentductusarteriousPDA）1.概念动脉导管未闭是指婴儿出生后12周内动脉导管未闭合，形成主动脉和肺动脉之间的异常通路。2.病理解剖及分型肺循环充血。体循环供血不足。肺动脉高压时，发生右→左分流（Eisenmenger

综合征），出现下半身青紫—差异性青紫3.病理生理5.辅助检查X-ray

：主动脉扩张。超声心动图：探及未闭导管、血流方向。测量其管径、长度。心导管造影：异常通道。PDA6.治疗⑴、介入治疗动脉导管封堵术左→右分流管径0.3-0.8cm⑵、手术治疗动脉导管结扎术

1岁以内，反复心衰不易控制成人左向右分流合并细菌性心内膜炎,控制感染2-3个月,考虑手术禁忌症：合并肺动脉高压,右→左分流,并发

Eisenmenger综合征

封堵术后护理持续心电监测，观察心律、心率的变化。卧床24h,患肢制动，穿刺点加压包扎，观察有无出血及患肢远端血运情况。观察尿量、尿色的变化。遵医嘱应用抗菌素，预防感染。术后3个月内避免剧烈运动，防止封堵器脱落。动脉导管结扎术二、房间隔缺损

(AtrialseptaldefectASD)1.概念房间隔缺损是指左、右心房之间隔膜先天性发育不全，遗留缺损，而形成的两心房之间的异常通路。3.临床表现症状：分流量小者无症状,分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、消瘦、乏力；紫绀。体征：柔和的收缩期杂音，很少伴震颤。

柔和5.治疗手术治疗为主“体外循环下房缺修补术”

禁忌症：

Eisenmenger综合征介入治疗双面蘑菇伞封堵术1.概念室间隔缺损是指室间隔在胎儿时期发育不全，在左、右心室间形成异常通路。三、室间隔缺损

（VentricularseptaldefectVSD）左心室血量减少，体循环供血不足。右心室血量增多，肺动脉高压,晚期持续性青紫(Eisenmenger综合征)。2.病理生理

3.临床表现

症状（1）反复呼吸道感染、心衰（2）发育迟缓、消瘦、乏力、喂养困难、活动后气短（3）晚期出现Eisenmenger综合征：肺动脉高压、青紫体征视诊：心前区轻度隆起触诊：L2-4肋间收缩期震颤叩诊：心界扩大听诊：粗糙的全收缩期杂音

4.辅助检查胸部X线：心影增大

肺血管影增多超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向。

5.治疗缺损小：观察部分病例可自行闭合介入治疗“双面蘑菇伞封堵术”手术治疗—室间隔修补

手术禁忌症：

Eisenmenger综合征四、法洛四联症

（TetralogyofFallotTOF）1.定义法四是包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形的常见紫绀型先心病。右心室静脉血通过缺损分流到左心室，另一部分进入骑跨的主动脉，出现全身持续性青紫。肺血量减少，氧交换少，加重青紫。主动脉骑跨，主动脉同时接受左、右心室的氧合血和非氧合血，血氧含量下降，导致青紫。肺动脉狭窄使右心室排血受阻，右室代偿性肥厚。2.病理生理

3.临床表现紫绀口唇、甲床，与肺动脉狭窄程度有关。杵状指(趾)。气促蹲踞缺氧发作吃奶或哭闹时发生晕厥和抽搐，重者意识丧失心脏体征视诊：心前区隆起触诊：心前区触到震颤叩诊：心界扩大听诊：收缩期喷射性杂音。紫绀蹲踞法洛四联症杵状指(趾)并青紫4.辅助检查实验室检查:

RBC↑

Hb

↑

胸部X-ray：“靴形心”超声心动图：主动脉骑跨于室间隔上，内径宽。右室增大，室间隔中断，心室水平右→左血流信号。

法洛四联症胸部X片“靴形心”

5.治疗1.姑息手术1岁内，缺氧严重，晕厥发作增加肺循环血量，改善缺氧

2.根治手术室间隔修补，解除肺动脉狭窄心脏瓣膜病1.二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)2.二尖瓣关闭不全(mitralincompetence，MI)3.主动脉瓣狭窄(aorticstenosis，AS)4.主动脉瓣关闭不全(aorticincompetenceAI)肺动脉瓣主动脉瓣二尖瓣三尖瓣心脏瓣膜的解剖一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床表现1.症状：呼吸困难咳嗽、咯血

心悸、乏力、心前区闷痛2.体征：‘二尖瓣面容’双颊及口唇轻度紫绀心律不齐心尖部舒张期震颤心脏杂音右心衰肝大，腹水，颈静脉怒张二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全临床表现1.症状：活动后气促急性肺水肿、咯血

2.体征：心尖部收缩期杂音晚期，右心衰体征：肝大，腹水三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄临床表现：1.症状：轻者无症状

重者乏力，头晕，气促，急性肺水肿2.体征：主动脉瓣区收缩期杂音胸骨右缘第二肋间扪及震颤四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全临床表现1.症状：早期心前区不适，头部搏动感

重者心绞痛，端坐呼吸，急性肺水肿2.体征：心界增大（左下方）主动脉瓣区舒张期杂音水冲脉五、心脏瓣膜病治疗瓣膜置换术后抗凝机械瓣---终生AVRINR(国际标准化比值)1.8-2.5MVRINR2.0-3.0生物瓣---3个月药物：Warfarin(华法林）冠状动脉粥样硬化性心脏病（

Coronaryarterydisease.CAD）

冠心病,是由于冠状动脉硬化性斑块形成引起管腔狭窄,导致心肌供血不足、缺血、缺氧,严重时发生心肌梗塞、坏死。2023/2/758

冠状动脉冠状动脉粥样硬化临床表现心绞痛心肌梗死心功能不全治疗药物治疗：扩冠、抗凝、降低血小板聚集、降脂2.介入治疗：球囊扩张、支架血管病变＜3支3.外科治疗：冠脉搭桥术（CABG）血管病变>3支，狭窄>75%

左主干狭窄不稳定心绞痛冠脉搭桥术

（coronaryarterybypassgraft.CABG）内乳动脉桡动脉大隐静脉心脏外科病人围手术期护理心脏外科病人围手术期护理一、护理评估

术前评估

健康史身体状况心理和社会支持情况术后评估

术中情况术后情况6465二、护理诊断1.心输出量减少：心功能不全、血容量不足、心律失常2.低效型呼吸型态：应用呼吸机、伤口疼痛、排痰无力3.清理呼吸道低效：伤口疼痛、排痰无力4.有体液成分异常的危险

：电解质紊乱5.语言沟通障碍：应用呼吸机6.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、低心排、肾功能不全、肺部感染等2023/2/7667.分离性焦虑8.有感染的危险9.活动无耐力10.知识缺乏与缺乏疾病及手术相关知识有关11.心绞痛发作的危险

12.有心肌灌注异常的危险与冠状动脉或移植的动脉痉挛及血栓形成有关二、护理诊断三、护理措施（一）术前护理（二）术后护理2023/2/768（一）术前护理1.心理护理2.控制病情，预防并发症3.预防和控制感染4.饮食与营养支持5.心导管及造影等特殊检查的护理6.术前常规准备：备皮、配血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积护理措施：

（1）改善心功能：心衰病人卧床休息，吸氧，必要时术前1周开始静脉滴注极化液（GIK）。（2）冠心病病人注意休息，观察有无胸痛等不适，避免各种心绞痛的诱发因素。术前一周停服抗凝剂，注意补钾。术前1日停用低分子肝素。抗心绞痛药物用至术日晨。

（一）术前护理（一）术前护理

（3）控制血压、血糖、血脂。（4）注意安全，防止外伤。（5）伴发房颤者（风心病）：注意栓塞症状。（6）预防便秘。2023/2/771（二）术后护理1.循环系统监护2.呼吸功能监测3.肾功能监测4.神经功能监测5.伤口引流管的护理6.维持水、电解质平衡7.体位8.活动与功能锻炼9.饮食与营养10.心理护理1.循环系统监护①心电监测②血压监测（有创、无创）③中心静脉压（CVP）监测④左房压（LAP）监测⑤漂浮导管的临床应用⑥周围循环监测心电监测

意义：持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能血压监测

无创——袖带有创——动脉穿刺

血压反映心排量及外周血管阻力影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、末梢循环等无创

优点：易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、校对不及时可造成误差。有创

优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠。缺点：并发症较多。有创动脉测压并发症：①感染②血栓③栓塞④与肝素相关的血小板减少症⑤机械性和技术性并发症动脉测压管的管理：1、测压所用导管、换能器，一次性使用。2、保持零点正确。3、动脉测压管定时用肝素盐水冲洗(每小时冲管一次，每次1ml)。4、严防进气，避免脱管。5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。6、严密监测压力及波形变化。7、观察远端皮肤血运。8、可持续留置7天，拨除后局部压迫20分钟。中心静脉压（CVP）

定义

指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映心脏前负荷的指标。正常值

5～12cmH2O。护理要点1、测压管的管理：定时测压，测压前检查零点位置是否正确测压时，患者平卧，换能器与右心房在同一水平测压通路尽量避免输注升压药、血管扩张药等

2、严格无菌操作，按时更换敷料，消毒穿刺部位。

美国有关敷料更换标准：纱布48小时更换一次，透明敷料—每周两次。

3、病人安静状态下测量。肺动脉楔压（PAWP）监测

PAWP间接反映左心室充盈压（左室舒张末压），是代表左室前负荷的可靠数据，反映血容量的变化。正常值5～12mmHg。

SWAN-GANZ（漂浮导管）

护理要点:

1.注意压力波形变化,观察有无心律失常发生。2.肝素液冲洗管道，防止血栓形成。3.测量PCＷP时，将气囊缓慢充气＜1.5ml，准确记录。4.尽量避免使用肺动脉开口端（顶端）给药。5.换能器保持正确的零点位置。6.预防感染。周围循环监测1.毛细血管充盈时间：正常2～3秒2.足趾温度与中心温度差值：正常＜2℃

毛细血管充盈延迟、中心与末梢温差增大都是微循环衰竭的表现。低心排综合征诊断标准:

1、收缩压下降超过术前基础血压20%,持续2h或以上2、尿量<0.5ml/kg/h,持续2h或以上3、左房压(LAP)>18mmHg,持续2h或以上4、中心体温与体表体温之差>5℃,持续2h或以上,四肢湿冷5、心脏指数(CI)<2.5L/min/m2主动脉内球囊反搏

(Intra-aorticballoonpump，IABP)

机械辅助循环方法之一。通过股动脉置入一根带气囊的导管到降主动脉内,心室舒张期球囊充气，主动脉内舒张压增高，使冠状动脉血流增加，改善心肌的供血和供氧；心室收缩期气囊放气，主动脉内压力骤降，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少心脏作功，从而改善心功能。起到辅助衰竭心脏的作用。球囊充气过程舒张期开始球囊充气舒张压增高------增加冠脉灌注球囊放气过程在收缩期前、舒张期末，球囊突然放气，使主动脉内压力骤然降低。

------降低心脏后负荷；减少心脏做功；降低心肌耗氧量；增加心输出量。IABP反搏波形IABP常见并发症：1、下肢缺血2、穿刺部位渗血3、血小板减少4、感染5、主动脉撕裂IABP的护理：观察并记录生命体征，血压(收缩压>90mmHg)及心排量，心脏指数（>2.5L/min.m2）,反搏波形

(反搏压高于收缩压10-20mmHg)，有无腹痛症状等。观察患肢皮肤温度，色泽，足背动脉及胫后动脉搏动，必要时可用多普勒超声仪探测血流量。患肢制动，膝关节以下可做被动运动。如出现下肢肿胀，定时定位测量腿围，小腿从髌骨下缘15cm大腿从髌骨上缘20cm处测量腿围。随时观察球囊导管外鞘管有无血液渗出。及时更换敷料，保持伤口干燥，严格无菌操作。注意心包、胸腔引流量变化。IABP的护理：监测ACT，血小板计数，观察凝血功能。监测肾功能情况尿量>1mL/kg.h加强基础护理给予心理护理拔管时应让少量血液从穿刺口喷出，以冲出可能存在的血栓栓子，然后压迫穿刺部位30分钟，加压包扎，砂袋压迫4-6小时，平卧24小时，观察伤口有无出血以及下肢血运情况。2、呼吸功能监测①监测项目:呼吸幅度,频率,节律,有无紫绀②监测方法：呼吸音，SPO2,血气分析③护理措施:

保持气管插管的正确位置确定位置：听诊、拍片固定应用镇静剂

保持呼吸道通畅掌握正确的吸痰方法气道湿化保持管道连接的紧密性3、肾功能监测

①尿量：正常＞1ml／㎏·ｈ，尿量＜0.5ml/㎏·ｈ为少尿。原因：血容量不足，低心排。处理：补充血容量，改善心功能，降低后负荷。②尿色：体外循环转流时间过长、瓣膜返流或缺损补片过大可引起血红蛋白尿。处理：利尿，碱化尿液。

3、肾功能监测③尿比重：正常值1.012～1.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示术后早期稀释性利尿及大量应用利尿剂后；尿量少且比重低则提示急性肾功能衰竭。④血生化指标：监测BUN、Crea4、神经功能监测①项目：瞳孔：大小、是否对称、对光反应