心力衰竭课件

心力衰竭ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性左心衰竭和肺水肿概念——心力衰竭心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。急性左心衰竭是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。概念——急性左心衰竭急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒息而死。死亡率都很高。概念——急性肺水肿急性左心衰竭的分类分类治疗原则新发的急性左心衰针对呼吸困难的对症处理-针对病因治疗急性失代偿性心力衰竭——慢性稳定型心力衰竭急性代偿期对症处理急性左心衰为主，同事需要纠正诱因进展的慢性心力衰竭的“终末期”本次课不介绍急性左心衰的病理改变急性左心衰临床表现----症状发病急骤突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁重度乏力体位受限身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动体位咳嗽频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰低心搏出量心率增快，通常达110次/min以上，舒张期奔马律(S3)，心尖部第一心音(S1)减弱。严重者出现心源性休克，血压下降、尿少或无尿。双肺啰音两肺满布湿性啰音和哮鸣音心脏听诊心尖部第一心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进急性左心衰临床表现----体征辅助检查诊断依据急性心力衰竭诊断流程Ⅰ级PCWP≤18mmHg，CI＞2.2L/(min·m2)，无肺淤血和组织灌注不良Ⅱ级PCWP＞18mmHg，CI＞2.2L/(min·m2)，有肺淤血Ⅲ级PCWP≤18mmHg，CI≤2.2L/(min·m2)，无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级PCWP＞18mmHg，CI≤2.2L/(min·m2)，有肺淤血和组织灌注不良急性左心衰严重程度分级---Forrester注：PCWP在AMI患者维持12～18mmHg为最佳前负荷范围，其它心脏病以维持≤12mmHg为宜X线胸片（CXR）病因超声心动图(UCG)病史心电图（ECG）年龄脑钠肽（BNP）症状体征治疗反应鉴别诊断与支气管哮喘肺不张体征基础心脏病心电图（ECG）呼吸困难X线胸片（CXR）咳嗽、咯血D-2聚合体胸痛肺部啰音脑钠肽（BNP）鉴别诊断与肺栓塞正性肌力药适用于肺淤血伴明确的低心搏出量患者多巴酚丁胺、多巴胺、毛花苷丙合并低心搏出量与心源性休克心血管升压药用于心源性休克多巴胺、去甲基肾上腺素其他支气管解痉药无创性机械通气治疗急性左心衰的治疗病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病——心外科治疗病因需介入或心外科治疗——及时转诊ACS需再灌注治疗——行CABG和相应的心外科治疗急性左心衰的治疗高血压心脏病、甲亢性心脏病等的急性失代偿期——有效降压抗甲亢和抗心律失常病因不明或无特异治疗——仅限急慢性心衰的规范治疗病因处理就是针对造成急性左心衰的疾病进行处理与规范的慢性心力衰竭相同舒张性心力衰竭治疗方案：ABCs，即不用洋地黄，ACEI/ARB，β受体阻滞剂，钙通道阻断剂，利尿剂，低钠饮食。急性左心衰的治疗急性左心衰纠正后处理原则基层医师处理要点不要以肺部的湿性啰音的有无来判定是否有急性左心衰及时发现、恰当处理病因直接关系患者预后ADHF约占急性左心衰的70%，祛除诱因是治疗急性左心衰的重要方面要注重纠正患者整体状况，维护肾功能是逆转左心衰的前提立即现场处理，通常可缓解急救措施：坐位、高流量吸氧、吗啡、襻利尿剂、硝酸酯类药静脉治疗急性左心衰病因包括AMI合并机械并发症、感染性心内膜炎、风湿性二尖瓣狭窄或外伤性二尖瓣关闭不全与反流、慢性心瓣膜病，应尽快转诊心外科急救处理的注意事项3.静脉滴注NTGs须使用无吸附作用非聚氯乙烯材料制造的输液管和容器2.吗啡必须早期应用

5.襻利尿剂

有效剂量应根据肾功能、既往利尿药史和容量负荷程度而定1.间断吸入高流量氧4.硝普钠静脉滴注时间不宜超过72h1.轻度呼吸困难3.急性肺水肿4.严重时2.重度呼吸困难休克、晕厥甚至猝死活动中气短乏力、不能平卧或平卧后咳嗽、咳白色泡沫痰，坐起可减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿多伴咳粉红色泡沫痰或咯血，同时伴心悸、头晕、嗜睡等体循环供血不足的症状慢性左心衰的诊断呼吸困难是左心衰竭的主要症状症状慢性左心衰的诊断1423体征轻中度时，高枕卧位汗多，面色苍白、呼吸增快、心率增快、心脏扩大，第一心音减弱、心间区可闻及及S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底或满肺野可闻及细湿啰音或水泡音单侧或双侧胸膜腔积液，或双下肢水肿脉细数，可有交替脉，严重缺氧时肢体可有发绀。慢性左心衰的诊断NYHA心功能分级（I、II、III、IV），与生存率明显相关6分钟步行试验：用于评定患者的运动耐力判断心衰的严重程度鉴别诊断心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿支气管哮喘二维超声心动图及多普勒超声1心电图23生物学标志物：BNP或NT-proBNP心肌损伤标志物4X线胸片5辅助检查——常规检查实验室检查：全血细胞计数尿液分析血生化空腹血糖和糖化血红蛋白血脂及甲状腺功能辅助检查——特殊检查慢性射血分数降低性心衰(HF-REF)治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式利尿剂ACEI、ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂地高辛CRTICD有典型心衰的症状和体征LVEF正常或轻度下降且左心室不大超声心动图检查无心脏瓣膜病有相关结构性心脏病存在的证据其他需考虑的因素应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等BNP和(或)NT-pwBNP测定有参考价值慢性射血分数保留性心衰(HF-PEF)的诊断标准HF-PEF治疗1.出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减2.出现室速，室颤等恶性心律失常

3.出现多器官功能衰竭基层医生危重症的识别处理和转诊事项

危重症基层医生危重症的识别处理和转诊事项添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落1.经基层优内科化治疗后，仍有心衰的症状