培训资料-深圳市南山区脑卒中方案课件

南山区脑卒中重点高危人群综合防治工作方案南山区慢性病防治院慢病科第一部分背景南山区脑卒中流行现状2003-2009年南山区新发脑卒中6546例，脑卒中全人口年发病率为122/10万，户籍脑卒中年发病率为159/10万；缺血性脑梗占71.6％，脑内出血22.0％；67%脑卒中由高血压引起；脑卒中高发生、高死亡、高致残；高经济费用：脑卒中治疗、康复、间接损失费用巨大；脑卒中是南山区的公共卫生问题之一。高血压:高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素,在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%;糖尿病:糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍;高同型半胱氨酸血症:根据美国第三次全国营养调查,高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。血脂异常:实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系颈动脉狭窄:在狭窄程度为60%～99%的人群中卒中年发病率为3.2%（经5年以上观察）。代谢综合征:是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。心脏病:心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素吸烟:吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。肥胖:超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切.缺乏体育活动:规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。饮食营养不合理:每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危险度约为0.69,每天增加１份（或１盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6％。主要危险因素导致脑卒中的可控因素中，高血压和高同型半胱氨酸血症排在前两位，二者在增加血管事件风险上具有显著协同作用，可使心脑血管事件发生风险增加十几到三十几倍。同型半胱氨酸，是甲硫氨酸的中间代谢产物，有两种去路，一是Hcy可在胱硫醚缩合酶(CBS)和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要维生素B6的参与，或经巯基氧化结合生成高胱氨酸，另外Hcy还可在叶酸和维生素B12的辅助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、VitB6以及VitB12的推荐需要量。国际上目前正在进行的VISP和VITATOPS项目，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12预防脑卒中复发的效果。项目步骤2010年起，H型高血压综合防治试点工作先以蛇口医院为试点；2011年起，逐步将南山医院、西丽医院纳入项目工作；2012年起，项目将对H型高血压患者实施颈动脉狭窄检查。第二部分南山区脑卒中重点高危人群综合防治工作方案介绍项目拟解决问题建立南山区脑卒中防治网络体系；筛查监测，早期发现具有高血压、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄和吸烟等不良生活方式的高风险居民，特别是H型高血压；对重点高危人群进行健康生活方式指导；指导重点人群脑卒中患者规范合理用药，并进行长期持续的追踪随访；建立科学效果评介体系。各级责任医院：承担临床确诊及制定个体化的临床治疗方案制定，开设高血压专科门诊，建立接诊病人的绿色通道，根据患者的情况做出药物服用以及是否停药的决定，负责社区医生临床培训，专家到社康中心巡诊；社区健康服务中心：筛查脑卒中的重点高危人群，完成社区确诊高血压病人的登记、建档、管理随访以及健康教育工作。项目工作流程与责任单位项目工作内容脑卒中重点高危人群的发现、登记、和建档转诊脑卒中重点高危人群临床治疗脑卒中重点高危人群随访管理脑卒中重点高危人群健康教育及自我管理督导考核与效果评价2、登记对于首次确诊社区管理的高血压患者，首诊医生应进行登记，登记内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式和住址），患病信息（血压、血糖水平，并发症情况等）以及是否接受社区随访管理等；对于首诊的高血压患者，动员其进行同型半胱氨酸、颈动脉狭窄的检测，从而确认是否为脑卒中的重点高危人群。3、重点高危人群同型半胱氨酸检测：血浆Hcy≥15μmol/L；健康信息收集；超声颈动脉狭窄检查。

4、管理对象确定管理对象必须具备以下两个条件：深圳市南山区常住居民（在深居住3个月以上）的原发性高血压患者；对具有以下三个特征的特殊管理对象之一者血浆Hcy≥10μmol/L;具有吸烟、酗酒等不良生活方式；颈动脉狭窄。5、建档对管理对象及时建立南山区脑卒中重点人群管理专案，首次档案记录应包括以下的内容：一般情况、现病史、既往史、家族史及个人史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗计划、非药物治疗措施的制定。脑卒中重点高危人群临床治疗原则

采用分级管理，个性化治疗，所有患者都应采用非药物治疗措施，由专科医生确定治疗方案。高危、很高危以及2级高血压、中危：立即开始药物治疗；1级高血压、中危：先观察同时进行非药物治疗3个月，无效开始药物治疗；1级高血压、低危：先观察同时进行非药物治疗3-6个月，无效开始药物治疗。H型高血压的治疗；颈动脉狭窄的治疗。2、方式门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访要求进行记录；家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录；电话随访：对能进行自我管理的患者且没有检查项目的，可以通过电话进行随访，并记录；集体随访：社区医生在社区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。3、随访的内容与频率进入服务管理计划后，前三个月每个月要对管理对象进行一次随访（询问病史、测量血压、遵医嘱性等），以后每三个月随访一次；同型半胱氨酸第三个月检测一次，以后每年检测一次。随访内容与频率

2、社康转至医院初次确诊的高血压以及脑卒中重点高危者；管理的普通和脑卒中重点高危人群患者当其出现以下的情况时，经社区慢病医生处理情况没有好转或社区慢病医生不能处理时，需及时填写转诊单，要求病人到上级专科门诊就诊。（1）出现重大药物副反应或并发症等不良事件时；（2）服用同种药物较长时间，血压、血糖水平控制不达标，需使用新的药物治疗；（3）血压、血糖水平上升幅度大，经药物、饮食、运动调节不能恢复，需调整治疗方案的；（4）患其它疾病；（5）妊娠。3、医院转至社康上级医院应将同时负荷下列情况的患者转回社区，由社区医生对患者进行长期的监测随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。诊断明确；治疗方案确定；患者血压以及伴随的临床情况已经控制稳定；脑卒中患者残障病人需做康复治疗的。督导1、目的对脑卒中重点高危人群社区综合防治项目的实施情况和工作进度进行有效的管理，制定督导工作和访视病人制度以提高防治工作质量和效果。慢病防治机构督导员定期或不定期到综合医院或社区督促和指导项目工作。2、督导工作内容和职责督导对象：主要对辖区内的社区及其责任医院的项目工作执行情况进行督导；督导员的组成和督导制度：慢病防治机构成立项目督导小组，定期对辖区社区进行督导，每年的督导不少于4次；督导内容；督导报告。考核与效果评价

1、脑卒中重点高危人群的登记高血压患者登记率：登记高血压患者数/20岁以上常住人口数×100％；H型高血压患者构成比：登记的H型高血压患者/登记高血压患者总人数×100％；颈动脉狭窄高血压患者构成比：登记的颈动脉狭窄高血压患者/登记高血压患者总人数×100％。2.社区慢病患者随访管理高血压建档管理率：社区高血压患者建立专案管理人数/社区登记高血压患者数×100％；H型高血压建档管理率：H型高血压患者建档管理人数/H型高血压患者登记人数×100％。3.双向转诊执行情况转出率：社区符合转诊条件且转出的患者数/符合转诊条件的患者数×100％；转回率：医院符合转诊条件且转回的患者数/符合转回条件的患者数×100％；双向转诊率：符合转诊条件转出并已转回的患者数/符合转诊条件的患者数×100％；4.管理对象档案的完整性重点查看管理对象档案的登记、随访过程中重要指标的记录完整情况，并计算档案完整率；档案完整率：实际填写项目数/应该填写项目数×100％。5.慢病患者管理满意情况满意率：管理的高血压患者服务满意人数/管理的高血压患者数×100％。6、脑卒中发生率、致残率、死亡率。7、血压、同型半胱氨酸、体重等指标和吸烟等不良生活方式的控制情况。8、药物副反应、其他并发症等不良事件的发生情况。

第三部分试点工作实施一、工作目标2010年以蛇口医院为试点单位，从社康中心现有管理及体检科干部健康管理的高血压人群中，筛查2500例高血压患者，实施综合治疗干预管理H型高血压1500例。二、H型高血压筛查1、筛查对象以蛇口医院现有28个社康中心及体检科干部健康管理的3559例高血压作为H型高血压筛查对象，剔除偏远及刚成立的社康中心，计划完成2500例高血压的筛查。2、筛查方法社康中心通知高血压患者，由社康中心完成抽取血样，抽血器材由区慢病院统一提供，血样由区慢病院经前处理后转运至实验室，血样检测免费。3、检测区慢病院检验科负责同型半胱氨酸的检测，48小时内报告结果反馈至社康中心。三、H型高血压综合治疗干预和追踪管理1、H型高血压管理人群确定按H型高血压占高血压人群75%估算,试点项目确诊H型高血压为1875例,剔除依从性差人群,试点