病例汇报徐明中课件

病例讨论icu基本情况蔡**，女，60岁。于2013-10-0311:00以“间断胸痛、胸闷1周，加重1天”为主诉入院。现病史于1周前无明显诱因出现心前区闷痛，约半小时后症状缓解，伴大汗，无咳嗽、泛酸、晕厥，未在意，未诊治，之后上述症状发作频繁，一天1-2次，休息可缓解，未系统诊治。1天前无明显诱因再次出现发作性心前区闷痛，痛有定处、痛引肩背、心痛彻背、背痛彻心，伴全身大汗、恶心、气喘、心中悸动、倦怠乏力、神疲懒言，无晕厥。每次发作半小时左右，休息症状缓解不明显，为求进一步诊治今来我院，门诊查心电图示：心肌缺血改变，遂以“胸痹、冠心病”为诊断收入我科。精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。个人史、婚育史、家族史生于原籍，有长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好。适龄结婚，配偶健康，育2女，两女健康。父已故，母已故，兄弟姐妹健康，无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。中医望闻问切望神：神志清楚，精神欠佳，表情痛苦；望色：面色少华，双目有神；望形：发育良好，营养良好，体型适中，体质弱；舌象：舌质暗红，苔薄白；脉象：脉细涩、结。体格检查T36.0℃P90次／分R25次／分Bp160／110mmHg

胸部呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，无啰音。心浊音界扩大，心率90次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹柔软，有压痛，无反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿。中医辨证分析老年女性患者，因“间断胸痛、胸闷1周，加重1天”入院。素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀，血流瘀阻，闭阻心脉，发为本病，辨病属胸痹心痛范畴，辨证为气阴两虚心血瘀阻。本病病位在心，病性属本虚标实，预后差。西医诊断依据老年女性患者，因“间断胸痛、胸闷1周，加重1天”入院，症见发作性心前区闷痛，痛有定处、痛引肩背、心痛彻背、背痛彻心，伴全身大汗、恶心、气喘、心中悸动、倦怠乏力、神疲懒言，无晕厥。每次发作半小时左右，休息症状缓解不明显，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。心电图：心肌缺血改变。鉴别诊断中医鉴别诊断：本病当与胃痛、真心痛、悬饮相鉴别。

1、胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛相混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛酸等脾胃症候，有胃病史，可予以鉴别。

2、真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见胸痛剧烈，甚至持续不能缓解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节等危重症候。

3、悬饮：胸胁胀痛，持续不能缓解，伴有咳唾引痛，并有咳嗽、咯痰等肺系症状。可予以鉴别相鉴别。患者发作性心慌、胸闷，每次持续约几至十几分钟后可自行或服药后缓解，故诊断为胸痹。诊断中医诊断：胸痹气阴两虚心血瘀阻西医诊断：1、冠状动脉性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级

2、高血压病3级（极高危）

3、应激性溃疡追加诊断：高脂血症（2013.10.04）脂肪肝（2013.10.04）辅助检查

检查

1.心电图：室内传导阻滞，ST-T异常，怀疑右心室肥大。

2.颈部血管：双侧颈动脉内中膜增厚毛糙并左侧膨大处斑块；

3.心脏彩超：房间隔缺损；右心及左房增大；右心室缩小；室间隔运动异常；肺动脉及右室流出道增宽；主、肺动脉瓣少量返流；三尖瓣大量返流；肺动脉重度高压；左室舒张功能减低；心律不齐。

4.胸片：心影重度增大，心功能不全。

入院后相关检查房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症此患者为房间隔缺损（ASD）。冠心病治疗新进展冠心病不仅是世界范围内主要的死亡原因，而且它所引起的缺血症状及心功能障碍也严重影响着患者的生活质量，危及人类健康。冠心病目前诊断的新标准是冠状动脉造影检查，如果病变较重可行冠脉内支架植入术、冠状动脉搭桥术。治疗予一级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入、心电监护、测血压、通知病重。西医予以口服拜阿司匹林片、美托洛尔缓释片、培垛普利片、瑞舒伐他汀片、硝酸异山梨酯