病例讨论-感染课件

病例讨论-感染病历（一）44/M，入院日期：2011-7-21主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天现病史患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax38℃，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。体格检查T40℃，P130次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg；浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。辅助检查血气分析：pH7.447，pCO233mmHg，pO2

57.3mmHg；血常规：10.21×109/L，NE%87%，HGB150g/L，PLT4×109/L；生化：ALB23.0g/L，Cr70.1μmol/L；PCT172ng/ml；胸部CT（2011-7-18）插管后胸片（2011-7-21）初步诊断？下一步处理？入院诊断重症肺炎

I型呼吸衰竭感染性休克特发性血小板减少性紫癜低蛋白血症化验回报痰培养：铜绿假单胞菌血G试验：阳性（77.01ng/ml）血GM试验：阳性（4.7）巨细胞病毒核酸检测：阳性胸片7-257-28总结免疫抑制患者易患多重感染和机会感染感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高现病史患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax38℃，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。既往史和个人史既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。体格检查T37.4℃，P98次/分，R15次/分，BP147/76mmHg，Wt40kg，Ht168cm；体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；胸片5-18初步诊断重症肺炎

II型呼吸衰竭肺性脑病？慢性肾功能不全尿毒症期高血压并3级极高危组

讨论——治疗机械通气营养支持持续床旁血滤抗感染治疗？治疗后HR82次/分，RR16次/分，BP120/70mmHg；患者神志转清，体温正常范围；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；血气分析（FiO20.35）：pH7.409，pO262.8mmHg，pCO251.5mmHg；血常规：WBC8.35×10^9/L，NE%87.3%，HGB92g/L，PLT165×10^9/L；Cr245.5μmol/l，BUN12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病原学回报PCT9.5ng/ml；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。化验回报血气分析（FiO20.4）：pH7.374，pO275.9mmHg，pCO237.7mmHg。血常规：WBC11.48×10^9/L，NE%79.2%，HGB81g/L，PLT118×10^9/L；痰培养：白色念珠菌PCT5.13ng/ml；北大医院G试验：阳性（55.3）;北大医院GM试验（血浆）:阴性；北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）胸片5-28胸部CT（2011-5-29）是否调整治疗方案？科赛斯安浮特克化验回报血气分析（FiO20.4）：pH7.358，pO292.9mmHg，pCO245.5mmHg。血常规：WBC18.02×10^9/L，NE%91%，HGB69g/L，PLT112×10^9/L；痰培养：MRSA+鲍曼不动；胸片6-1是否调整治疗方案？拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）化验回报血气分析（FiO20.35）：pH7.415，pO285.3mmHg，pCO243.9mmHg。血常规：WBC7.22×10^9/L，NE%84.1%，HGB63g/L，PLT101×10^9/L；PCT3.63ng/ml；病理支气管慢性炎症行气管切开震动排痰间断气管镜吸痰提