急危重症护理管理课件

急危重症护理管理

概述急危重症患者是指那些发病急、病情重因而需要紧急抢救的患者。急危重症患者病势危急，护士的任务就是以最佳的技术和最快的速度抢救患者，随着医学领域的不断发展，护理科学也在飞速进步，为增强抢救的有效性，提高抢救的存活率，更大限度地救护急危重症患者，为患者提供最佳的生存条件，急危重症护理基本技能成为每一位护理人员所必须掌握的技术。常见临床表现及应急处理程序

休克概述休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。其主要临床表现是血压下降、面色苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。休克的应急处置程序在通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量。遵医嘱给予止血药。准备好各种抢救物品。抢救休克期间应每隔15-30min测量生命体征一次，病情稳定后改为1-2h一次，同时应用心电监护。密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情动态变化。注意保暖。及时留取各种标本送检。安慰患者及家属，给患者提供心理服务。抢救结束6h内据实准确记录抢救过程。急性左侧心力衰竭概述因患者原有心肺功能不良或输液速度过快，短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重所致，形成急性肺水肿。急性左侧心力衰竭应急处理程序立即减慢输液速度，通知医生共同进行紧急处理。病情允许可让患者端坐，两腿下垂，以减少下肢静脉血液的回流，减轻心脏负担。给予高流量氧气吸入。遵医嘱给予镇静药，扩血管药、平喘、强心和利尿药。必要时进行四肢轮扎。咯血应急处理程序使患者头低足高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，把舌脱出，及时用手或吸引器去除口腔咽喉血块，并请旁边人员帮助呼叫其他医务人员。给患者持续低、中流量吸氧。迅速建立静脉通路，使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴奋药。及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备，准备气管插管等器械。绝对卧床休息，取患侧卧位，不能随意翻动。患者病情好转，生命体征逐渐平稳之后的护理：①②③④

急性上消化道出血概述急性上消化道出血是指Treitz韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑粪，常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致死亡。急性上消化道出血应急处置程序发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防治呕出的血液吸入呼吸道。立即通知医生，准备好急救车等抢救设备，积极配合抢救。迅速建立有效的静脉通路。及时清除血迹、污物。清除呼吸道内分泌物。给予氧气吸入。做好心理护理。严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时行心电监护。准确记录出入量。熟练掌握三腔管的操作和插管前后的护理。进行冰盐水洗胃：采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素。认真做好护理记录，加强巡视和交接班。意识障碍应急处理程序维持呼吸道通畅。维持循环功能，抗休克。补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。维持水、电解质和酸碱平衡。对症处理。防治感染，控制高热和抽搐，注意补充营养。做好护理记录。

误吸概述体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸，引起呛咳及吸入性肺炎。误吸应急处理程序发现患者误吸，立即使患者采取俯卧位，头低足高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，及时清理口腔内痰液、呕吐物等。监测生命体征和血氧饱和度。做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。通知家属，向家属交待病情。做好护理记录。呼吸困难应急处理程序根据患者喘憋程度及血气改变给予吸氧、半卧位。建立静脉通道，遵医嘱应用解痉、平喘药。监测血气变化。监测生命体征及血氧饱和度。观察神志、精神变化，皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。补液，维持水电解质和酸碱平衡。做好护理记录。

空气栓塞概述空气栓塞是一种起源于肺的气体栓子阻塞肺血管引起的疾病，是指空气进入血液循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克。空气栓塞应急处理程序发生空气栓塞立即夹住静脉通路，通知医生并配合抢救。患者取左侧卧位和头低足高位。密切观察患者病情变化，评估患者症状。给予患者吸纯氧，有条件进行高压氧治疗。有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。做好护理记录。过敏反应应急处理程序病人表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，口服抗组胺药物，继续观察有无异常。过敏反应严重者，立即停止输入致敏药品或血液，保持静脉通畅，严密观察生命体征。保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧。遵医嘱给予抗过敏药物。做好护理记录。急腹症概述急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点是发病急、进展快、病情重。急腹症应急处理程序体位：无休克的急腹症病人可选择半卧位或斜坡卧位，已发生休克者，应采取休克体位。注意经常更换体位。控制饮食与胃肠减压。纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，保持输液通道通畅，准确记录出入量。对诊断明确、治疗方案已确定、剧烈疼痛的急腹症病人，用哌替啶类止痛药可以控制疼痛、安定情绪。对诊断未明、仍处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛药，以免掩盖病情。禁止腹部热敷方法止痛。必要时手术剖腹探查。发热应急处理程序观察患者体温变化及有无谵语、肢体抽搐、喘促、不能平卧等伴随症状，烦躁不安者给予保护性措施。持续高热不退或出汗多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。观察患者有无体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况，防低血容量休克。遵医嘱补液及应用抗生素，维持机体水电解质和酸碱平衡。给予物理及药物降温，饮食清淡、细软易消化。做好护理记录。常用急救药品盐酸肾上腺素规格每支1mg/1ml用法用量抢救心搏骤停：抢救过敏性休克：治疗支气管哮喘：与局麻药合用：治疗鼻粘膜和齿龈出血：注意事项异丙肾上腺素

规格每支1mg/2ml

作用

1、使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。

2、扩张外周血管，减轻心脏负荷，以纠正低排血量和血管严重收缩的休克状态。

3、使支气管平滑肌松弛，治疗支气管哮喘。注意事项尼可刹米

规格每支0.375mg/1.5ml

作用呼吸兴奋药。能选择性兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深、加快。主要用于各种原因所致的中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药中毒等。注意事项不良反应少见。大剂量可致血压升高、心律失常、出汗、呕吐、震颤及肌肉强直等，反复给药时易引起惊厥。盐酸洛贝林

规格每支3mg/1ml

作用呼吸兴奋药。用于新生儿窒息、CO引起的窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药中毒，以及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。注意事项不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸等，剂量过大可产生呼吸麻痹和惊厥等中毒现象，必须严格掌握剂量。硫酸阿托品

规格每支0.5mg/1ml或1mg/1ml

作用

1、消除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，临床可用于治疗迷走神经过度兴奋所致的窦房结传导阻滞等缓慢性心律失常。

2、利用有效松弛内脏平滑肌的作用，治疗内脏绞痛。

3、抗休克，对各种感染性休克，可使用阿托品治疗，能解除平滑肌痉挛，改善微循环。

4、有机磷酸酯类中毒时，阿托品是首选药，用量根据病情的程度而定。注意事项

1、常见不良反应口干、皮肤潮红、烦躁，严重时可引起惊厥、瞳孔扩大。对体温过高或有心动过速的患者禁止使用。

2、青光眼及前列腺肥大者禁用。

3、不宜与碱性药物配伍使用。硝酸甘油

规格每支5mg/1ml,每片0.5mg.

作用

1、是防治冠心病心绞痛的常见药物。

2、降低血压，治疗充血性心力衰竭。

3、对急性心肌梗死的治疗也有一定作用。注意事项

1、常见的不良反应主要由于扩张血管所致，可出现眩晕、虚脱、心悸和体位性低血压表现，因此患者在突然改变体位时，应加以注意。有时还可以出现头痛，为剧痛和呈跳动性、持续性头痛，一般在用药后立即发生，可立即报告医生，酌情处理。

2、对心绞痛发作频繁的患者，在大便前含服，可预防发作。

3、硝酸甘油不可吞服。静脉使用需严格控制给药速度。

4、心肌梗死伴低血压、缩窄性心包炎、脑出血、颅内压增高、严重贫血、青光眼等患者禁用。

去乙酰毛花苷

规格每支0.4mg/2ml

作用常用的一种速效洋地黄类药物，能够增强心肌收缩力，增加心排血量，临床用于急性心力衰竭、快速房颤伴心力衰竭者或危重的充血性心力衰竭者。注意事项

1、过量时可引起恶心、食欲缺乏、头痛、黄视等反应，中毒时可出现心动过缓、房室传导阻滞等。因此在用药过程中必须严密观察血压、心率、心律、心电图及电解质的变化。

2、禁与钙剂、肾上腺素、麻黄素等药物合用。氨茶碱

规格每支0.25g/2ml

作用

1、对呼吸道平滑肌有直接松弛作用，益于改善呼吸功能，可用于治疗急慢性哮喘及其它阻塞性肺疾患。一般用0.25—0.5g，加入到5%葡萄糖溶液250—500ml中静脉滴注。

2、有扩张冠状动脉、胆管和强心利尿作用，主要用于治疗心功能不全和心源性哮喘、胆绞痛。注意事项

1、静脉注射过快或浓度过高可引起头晕、心悸，严重时可出现心律失常、血压剧降，抽搐等，甚至引起死亡。

2、静脉注射氨茶碱时，必须稀释后缓慢注射，最好使用输液泵或注射泵，以防止血药浓度瞬间升高。

3、片剂不可暴露在空气中，以免变黄失效。纳洛酮规格每支0.4g/1ml

作用为目前临床应用最广的阿片受体拮抗药。主要用于以下几个方面

1、解救吗啡类镇痛药或其它中枢抑制药所引起的急性中毒，拮抗呼吸抑制，促使患者苏醒。一般为每次1.2—2mg，静脉注射。

2、解救急性乙醇中毒。重度乙醇中毒时首次0.8—1.2mg，重复给药时可减至0.4—0.8mg。

3、纠正休克。成人一般为每次0.4—0.8mg，肌肉或静脉注射，根据病情的需要可重复给药。注意事项不良反应少见，偶可出现嗜睡、恶心、呕吐、心动过速、高血压和烦躁不安等，心功能不全和高血压患者慎用。盐酸多巴胺

规格每支20mg/2ml

作用明显增强心肌收缩力和心排血量，主要用于心肌梗死后或心脏手术时心排血量低的休克患者；可改善心排血量低和心率缓慢的心力衰竭患者左心室功能。常用剂量：一般用20—40mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，以每分钟2.5—10ug/kg的剂量滴入。

注意事项

1、可有心悸、恶心、头痛、气短等不良反应，减量后即可消失。

2、快速心房颤动的患者禁用。

3、用药期间应监测心电图、血压、心排血量等变化。常见临床症状观察呼吸困难的护理评估和观察要点1、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。2、评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。3、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。操作要点1、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2、每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。3、保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。4、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。5、根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。6、遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和良反应。7、呼吸功能锻炼。8、指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进增加活动量和改变运动方式。指导要点

1、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。

2、指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。

3、指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。

4、指导患者配合氧疗或机械通气的方法。注意事项

1、评估呼吸困难的诱因。

2、安慰患者，增强患者安全感。

3、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。

4、心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20—30滴/分。

咳嗽、咳痰的护理评估和观察要点1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。4、了解痰液直接涂片和染色镜检、痰培养和药物敏感试验等检查结果。操作要点1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和不良反应。指导要点

1、指导患者识别并避免诱因。

2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。

3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。

4、教会患者有效的咳痰方法。

5、指导患者正确配合雾化吸入或蒸气吸入。注意事项

1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。

2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。

3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。

4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。

5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。咯血的护理评估和观察要点

1、评估患者咯血的颜色、性质及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2、评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。

3、了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。操作要点

1、大咯血患者绝对卧床休息，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。

2、及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

3、吸氧。

4、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及不良反应。

5、观察、记录咯血量和性状。

6、床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。

7、保持大便通畅，避免用力排便。指导要点

1、告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。

2、指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。

3、告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。注意事项

1、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。

2、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。

3、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。

4、做好口腔护理。

5、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。恶心、呕吐的护理评估和观察要点

1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随症状等。

2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。

3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。

4、呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。操作要点

1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。

2、清理呕吐物，更换清洁床单。

3、必要时监测生命体征。

4、测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。

5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。指导要点

1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。

2、告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。

3、呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。注意事项

1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。

2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。

3、口服补液时，应少量多次饮用。

4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。

5、剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少食多餐，并鼓励多饮水。呕血、便血的护理评估和观察要点

1、评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。

3、了解患者血常规、凝血功能、大便隐血、腹部超声、内镜检查等结果。操作要点

1、卧床，呕血患者床头抬高10°--15°或头偏向一侧。

2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。

3、建立有效静脉输液通道，遵医嘱进行输血、输液及其它止血治疗等抢救措施。

4、监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。

5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。

6、判断有无再次出血的症状与体征。指导要点

1、教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。

2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。

3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。

注意事项

1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。

2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。

3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。

4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。腹胀的护理评估和观察要点

1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状、腹胀的原因、排便、排气情况、治疗情况、心理反应、既往史及个人史。

2、了解患者相关检查结果。操作要点

1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和不良反应。

3、合理饮食，适当活动。

4、做好相关检查的准备工作。指导要点

1、指导患者减轻腹胀的方法。

2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。

注意事项患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。心悸的护理评估和观察要点

1、评估心悸的发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。

2、评估患者的生命体征，意识状态等。

3、了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等检查结果。操作要点

1、保持环境安静。

2、卧床休息，取舒适体位，伴呼吸困难时可吸氧。

3、测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。

4、指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。

5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。指导要点

1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。

2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。注意事项

1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。

2、房颤患者需同时测量心率和脉率。抽搐的护理评估和观察要点

1、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。

2、评估患者生命体征、意识状态，有无蛇咬伤、尿失禁等。

3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。操作要点

1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿应取出，解开衣扣、裤带。

2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。

3、加床档，必要时约束保护，吸氧。

4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。

5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变