右美托咪定的临床应用

右美托咪定的临床应用理想的镇静药无呼吸抑制具有镇痛作用

镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+肾上腺素能受体a1b1平滑肌（血管）突触前平滑肌（支气管）心脏a2b2舒张HRCO收缩抑制NE释放2

肾上腺素能受体调节神经递质的释放激活后抑制去甲肾上腺素的释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流2

肾上腺素能受体亚型2

肾上腺素能受体分成三个亚型2A：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞2B

：血管收缩、抗寒战和利尿2C

：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统产生多种生物学效应Alpha-2

受体激动剂的药理作用(1)中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2

受体激动剂的药理作用(2)心血管系统血管收缩（2B

）血管扩张（2A

）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽Alpha-2

受体激动剂的药理作用(3)内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱右美托咪定的作用机制作用部位大脑(蓝斑核)脊髓自主神经中枢神经镇静/催眠抗焦虑镇痛自主神经

交感活性BP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定的镇静作用作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度右美托咪定的镇静作用机制脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)总结：右美托咪定镇静的优点有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5~20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6~0.8ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对心血管功能的影响Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动血压下降心率减慢血压反应

6065707580859095100Time右美托咪定适应证（FDA,USA）1999ICU

气管插管机械通气患者24hrs镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA,China）2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定的临床应用（2）术中降低吸入麻醉药的MAC减少麻醉药物（吸入和静脉）用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄的发生率右美托咪定的临床应用（3）术后：ICU镇静－右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定×催眠×××遗忘×××抗焦虑××××镇痛××镇静期间可唤醒××右美托咪定的临床应用（4）说明书以外的使用（得到重视）右美托咪定TIVA+

Loc：处理气道问题纤支镜插管镇静拔除气管导管，预防苏醒期躁动清醒镇静清醒开颅颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等右美托咪定的用法和用量持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5~1.0g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7g/kg/hr

起效时间：5~10min右美托咪定的副作用低血压和心动过缓口干给予负荷剂量时引起短暂高血压窦缓/停搏体位性低血压右美托咪定慎用于老年病人主要在肾脏排泄，老年人的肾功能降低＞65岁使用时易出现低血压和心动过缓降低剂量低血容量传导障碍肝肾功能减退糖尿病和慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物怀孕及哺乳期妇女18岁以下的青少年安全性未经证实总结（1）高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠

(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用总结（2）右美托咪定具有有益的临床特性防止应激反应镇痛和镇静催眠降低交感神经活性右美托咪定用于手术血流动力学平稳抗寒战减少麻醉药和镇痛药用量右美托咪定用于ICU镇静镇痛抗焦虑易于唤醒无呼吸抑制辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应机械通气患者的镇静（ICU多）眼科手术,降低眼压,提高麻醉质量肥胖病人（困难气道）插管神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用欧美临床应用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科7％颈部外科，17％用于其它外科手术全麻中,麻醉结束时,平稳拔管非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量

MEDLINE检索目前临床主要应用病例一患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌2008.3.5

我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利肝移植后治疗过程2008.10.5

腹部MRI发现肝内转移灶2008.10.14

行微波治疗一次2008.11.18和2009.4.30行TACE术2009.1

共行七次射博刀2009.5.26

射频一次2009.6.18

出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院2009.6.26

右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml暗红色胸液临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2型糖尿病一般情况精神可，胃纳减退，小便无殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服镇静药物入睡，体重无明显变化既往史疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可传染病史：1985年发现乙肝病毒感染手术外伤史：2001.12右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史体格检查T37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮肤黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查血Rt（2009.7.20）RBC

2.95×1012，Hb

94g/L，Hct

28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L肝肾功能（2009.7.21）TB/CB

37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT

202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/L外科治疗肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉（安全）静脉麻醉…？？？MAC静脉麻醉患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2和EtCO2开放静脉右美托咪定（总用量约100mcg）负荷剂量0.5mcg/kg持续剂量0.2~0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（总量40mg）异丙酚20～30mg间断静脉注射（100mg）术中情况自主呼吸保持良好SpO2100%术中循环稳定术毕苏醒十分迅速术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等病例二男性，70岁，肝癌病人，ASA3级拟行肝右叶部分切除术既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖气道评估：缺齿、困难气道，MallampatiScore4

级麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞如何处理该病人的气道我们选择清醒气管插管！清醒气管插管的麻醉处理局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉镇静咪唑安定Propofol阿片类药物芬太尼瑞芬太尼……采用以往的方法和药物存在的风险肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应目前常用的镇静药物的主要缺点是呼吸抑制不能很好控制应激反应右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择实际处理患者入室，开放静脉