大潮气量机械通气

大潮气量机械通气对重型颅脑损伤

患者呼吸机相关性肺炎的影响重症医学科研究背景：重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90％以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。保证呼吸道完整与通畅维持正常的气体交换是危重患者抢救时必须首先解决的任务是维持机体各器官功能正常，必要时进一步完成循环和中枢神经系统复苏、挽救肾脏功能的基本保证

VAP的概念：院内获得性的肺炎发生时间：插管后48小时或拔管后48小时内新发的肺炎诊断：是否感染？临床表现是否肺炎？影像学是否VAP?病原菌?气道分泌物培养感染途径?VAP的发病机制预防VAP的主要措施:重点器械相关操作相关药物集束化方案（ventilatorcarebundles,VCB）减少机械通气的暴露减少定植预防误吸呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。VAP是重症医学科内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。关于VAP的预防指南主要为：1与器械相关的预防措施，2与操作相关的预防措施，3药物预防，4集束化方案。对于机械通气潮气量的大小未有明确的推荐意见。[3]朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466.在肺功能基本正常的患者，其压力-容积（P-V）曲线的基本特点是：功能残气量（FRC）基本处于正常水平；从FRC至高位拐点（UIP）的肺容积大约2000ml以上，因此理论上可用小VT，也可使用较大VT通气。由于重力作用，下肺区血流量多，肺泡有陷闭倾向，但自主呼吸时，通过神经的调节作用和膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止肺血管和肺泡的陷闭，保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定。机械通气时，由于自主呼吸被部分或全部取代，其代偿作用减弱或消失，因此在颅脑创伤导致的呼吸衰竭，小潮气量通气容易导致肺泡陷闭或肺不张，发生VAP[3]。ARDS影像学改变ARDS肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15ml／kg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。研究目的：本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。

最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。

研究对象：纳入标准：颅脑损伤；年龄>18岁；GCS<8分，无基础肺疾病或肺功能基本正常，入院时无肺部感染。排除标准：原有免疫缺陷；服用免疫抑制剂；严重脓毒血症；恶性肿瘤；其他主要脏器功能不全。

研究内容

选择40例重型颅脑损伤患者，随机分两组：大潮气量组(H组)；小潮气量组(L组)。L组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，使VT达6-10ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。H组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，经过鼓肺后使VT达12-15ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。其他治疗与L组相同。观察7d，记录呼吸力学，血气分析等数据，同时观察VAP的发生情况。在遵循循证医学原则的基础上，根据本院具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的VAP预防方案：呼吸机清洁与消毒采用同类型湿化器装置经口气管插管持续声门下分泌物引流抬高床头使患者保持半卧位经鼻肠管行肠内营养持续控制气管内导管套囊的压力手卫生口腔护理静脉使用同种抗菌药物预防应激性溃疡VAP临床诊断标准

参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。创新点已有的部分动物实验研究表明，大潮气量通气提高肺动态顺应性，不增加气道阻力。近年的国外临床研究显示，无论ARDS/ALI存在与否，死亡率和潮气量无相关性，并且大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张。理论上可有效降低TBI患者VAP的发生率，但此结果是否推及到临床患者有待于研究，本研究将大潮气量机械通气应用于临床TBI患者，观察VAP的发生情况，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。可行性及预期成果

本院重型颅脑损伤患者集中于ICU，从历年的统计数据分析，有足够的病例数可纳入研究，进行临床数据的采集，同时进行此项研究不会明显加重患者的经济负担。研究结果撰写成论文，在2级以上专业杂志发表1篇以上学术论文。研究的实施将为TBI患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据，减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终达到改善预后，降低医疗成本的目的。计划进度及经费预算本研究预期完成的时间为2年在2015.09~2015.12阶段，人员培训，病例收集等；在2016.01~2017.06阶段，病例收集、整理，分析等；在2017.07~2017.12阶段，病例分析，查找文献等，完成论文。

经费开支预算（万元）设备费能源材料费设计试验费会议调研费信息费￥0.0￥1.0￥0.1￥0.1￥0.1差旅费验收费人员费专家咨询费其他费用￥0.5￥0.2￥0.2￥0.5￥0.5经费预算参考文献HartlR,GerberLM,IaconoL,etal.DirecttransPortwithinanorganizedstatetraumasystemreducesmortalityinPatientswithservertraumaticbraininjury[J」.JTrauma,2006,60(6):1250-1256.AhmedN，KuoYH．Earlyversuslatetraeheostomyinpatienwithseveretraumaticheadinjury．SurgInfectI．arehmt，2007，8(3)：343-347．朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466.WebbHH,TierneyDF.Experimentalpulmonaryedemaduetointermittentpositivepressureventilationwithhighinflationpressures.Protectionbypositiveend-expiratorypressure.AmRevRespirDis1974;110:556-565.MaslowAD,StaffordTS,DavignonKR,NgT.Arandomizedcomparisonofdifferentventilatorstrategiesduringthoracotomyforpulmonaryresection.JThoracCardiovascSurg2013;146:38-44.DeJagerP,BurgerhofJG,vanHeerdeM,etal.Tidalvolumeandmortalityinmechanicallyventilatedchildren:Asystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies*.CritCareMed2014;42:2461-2472.ZickG,ElkeG,BecherT,etal.EffectofPEEPandtidalvolumeonventilationdistributionandend-expiratorylungvolume:Aprospectiveexperimentalanimalandpilotclinicalstudy.PLoSOne2013;8:e72675.SlyPD,NichollsPK,BerryLJ,etal.Hightidalvolumeventilationdoesnotexacerbateacid-inducedlunginjuryininfantrats.RespirPhysiolNeurobiol2013;189:129-135.LindaESousse,DavidNHerndon,etal.HightidalvolumedecreasesAdultRespiratoryDistressSyndrome,atelectasis,andventilatordayscomparedwithlowtidalvolumeinpediatricburnedpatientswithinhalationinjury.JAmCollSurg2015;220:570-578.

谢谢!气道管理目标保证呼吸道完整与通畅维持正常的气体交换是危重患者抢救时必须首先解决的任务是维持机体各器官功能正常，必要时进一步完成循环和中枢神经系统复苏、挽救肾脏功能的基本保证

《Benumof'sAirwayManagement2》CritCareMed.2002;165:867-903.ClinInfectDis2004,38:1141-1149.3.气囊管理（一）器械相关呼吸机的清洁与消毒呼吸回路的更换:无需定期更换呼吸回路（1A）湿化器类型：机械通气患者可采用热湿交换器或带加热导丝的加热湿化器作为湿化装置（2B）热湿交换器的更换:每5-7天更换，污染或阻力增加及时更换。（1B）细菌过滤器:不常规使用细菌过滤器(2C)吸痰装置及更换频率：除非破损与污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）纤支镜按需更换传统的气管插管VAP的病理生理：ETT改变了气道的解剖和生理细菌最优的生长条件吸入的气体100%的加湿温度37℃分泌物含有丰富的营养。PinciroliR,MiettoC,BerraL.Respiratorytherapydevicemodificationstopreventventilator-associatedpneu