完整大病历(出科考核)

完整大病历(出科考核)完整大病历(出科考核)大病历模板姓名: 住址:XX省市性别:男 原籍：XX省市年龄:XX岁 工作单位：无婚姻：已婚 入院时间：2015—06-03职业：农民 病史采集时间：2015—06—0315：30民族:汉族 记录时间：2015-06—0316:00过敏史：未发现 病史陈述者:患者本人主诉:左侧腰腹疼痛5小时.现病史：5今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。既往史:既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。循环系统：肢浮肿，无高血压病史。消化系统：血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。泌尿生殖系统：双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统:胸骨压痛，肝脾无肿大。内分泌与代谢系统:无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变.昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统:无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形,无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史:出生并生长于原籍,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。家族史：史。体格检查生命征:T：36.4℃ P：69次/分 R:20次/分 Wt：60Kg Bp：100/70mmHg一般情况：晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。皮肤黏膜:皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌.淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。头 颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。头皮无触及血肿或肿块，无压痛无颅骨凹陷征.眼：双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。角膜透明。双03调节及辐轴反射存在.耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管.外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。乳突区无压痛.听力粗测试正常。鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动,鼻腔通畅,无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂,无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓。颈 部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖.胸 部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着,无橘皮样变，无触及肿块，双乳头回缩，无溢液、溢血。肺:视：触:触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7911听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心:视：50。5cm触：未触及震颤及抬举感.叩：心脏叩诊相对浊音界正常。左侧（cm）肋间右侧(cm）2。5Ⅱ2.52.5Ⅲ43ⅣⅤ78。5左锁骨中线据前正中线9cm。听：69/摩擦音.周围血管：69/枪音。无毛细血管搏动征。腹 部：视:肠型蠕动波。触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛.双肾区无压痛，双肋脊点（—），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。叩：5击痛，双肾区无叩击痛，听：4/外生殖器:女性（男性）外生殖器未见异常。肛门直肠：门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。前列腺无异常。退出指套无血迹。脊柱四肢：脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。棘突无压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。双下肢胫前、踝部无水肿.肢端障碍，无强直。四肢肌肉无压痛、萎缩。四肢肌力、肌张力正常。神经系统:直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。病理反射:霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏专科查体腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛.双肾区无压痛，双肋脊点(—),肋腰点（-)，各54/分.未闻及气过水音、金属杂音。辅助检查2017-06—06CT检查:病历摘要55未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及.墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（-)，肋腰点（54/闻及气过水音、金属杂音。既往体键。2015-06-06CT:1。左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。2。左肾轻度积水,请随访。(年龄、性别,主诉、现病史、查体、既