原发性肝癌课件

原发性肝癌primaryhepaticcarcinoma定义原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一。

概述恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌发生于任何年龄，以40～49岁最多男：女＝2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）常在发病后6个月内死亡常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响75％为多灶性发生原发性肝癌好发年龄肝癌发病率和死亡率的性别、年龄、地区差异病因和发病机制

病毒性肝炎肝硬化环境、化学及物理因素遗传

HBV分子致癌机制与生长调控基因相互作用HBV-DNA与宿主DNA整合通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录影响DNA修复了解不同国家和地区肝癌患者中HBV、HCV发生率HCV感染致肝癌机制慢性HCV感染

增生和纤维化肝硬化再生结节肝细胞癌

酒精HBV感染

HCV的分子致癌机制不同于HBV。HCV属单链RNA病毒，在复制中没有DNA中间产物，无逆转录过程，所以RNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体DNA，也未发现HCV直接致癌的证据。HCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变

肝硬化和非肝硬化患者肿瘤发生谱三、环境和理化因素黄曲霉毒素B1（AFB1）池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素华支睾吸虫感染亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射在美国，几乎50％的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为尸解发现，高达50％的严重酗酒患者有亚临床肝癌病理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌

肝癌特殊类型－纤维板层型多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好直径2.5cm的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差结节型小癌型胆管细胞癌常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、Caroli病等基础上引起胆管反复炎症而发生周边型－在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往已长得很大中央型－早期即引起胆道阻塞和黄疸病理转移途径血行转移淋巴转移种植转移肝内：先同侧、后对侧肝内播散，可形成门静脉癌栓肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑临床表现持续性钝痛或胀痛右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛

左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患

病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩癌结节破裂出血：剧烈腹痛症状一、肝区疼痛临床表现进行性消瘦乏力发热营养不良恶病质症状三、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。

伴癌综合征临床表现多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸体征二、黄疸临床表现脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水（癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成体征三、肝硬化征象SAAG＞11g/L1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显肝癌临床分型无明显肝硬化表现者单纯型明显肝硬化表现者持续癌性高热或ALT↑>1倍炎症型硬化型肝癌临床分期Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者临床分期(TNM)

T1：肿块≤2cm，未侵犯血管T2：肿块≤2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，≤2cm，未侵犯血管/肿块>2cm，未侵犯血管T3：肿块>2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，侵犯血管T4：多个肿块超过1个肝叶

M0：无远处转移M1：肝外转移N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移StageI=T1+N0+M0StageII=T2+N0+M0StageIIIA=T3+N0+M0StageIIIB=T1-3+N1+M0StageIVA=T4+N0+M0StageIVB=Tx+Nx+M1

了解并发症

出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因肝性脑病消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血实验室检查

（一）甲胎蛋白（AFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%～90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测定AFP浓度与肝癌大小呈正相关肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比值>25％

小肝癌AFP水平实验室检查（二）γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）（三）异常凝血酶原（AP）（四）α-L-岩藻糖苷酶（α-AFU）（五）酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5'核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ（5'NPDV）、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）均具早期诊断价值*γ-GTⅡ、AP、α-AFU不能取代AFP地位，如诊断有困难，可联合检测2～3种标志物影像学检查（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断（二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT

（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）其他检查肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺肝癌结节剖腹探查鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌CT进展碘油CT：经肝动脉注射碘油2～3周后进行CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶CT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：对检出直径小于1cm的微小肝癌大有帮助影像学检查诊断敏感性如图所示为5×10cm低回声肿块小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘随肿瘤增大，即表现为低回声区域高回声团块：原发性肝癌左图（普通CT扫描）示肝肿瘤不明显右图（2周后增强CT扫描）示肝右叶后侧发现仍有碘油积聚的小肝癌原发性肝癌骨转移MRI表现1例有丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌患者的大体和MRI表现MRI诊断原发性肝癌价值优于CT肝动脉造影具侵入性，但诊断性较高主要用于术前对肿瘤范围和血供的评估原发性肝癌诊断要点

①AFP>400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者②AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、AP、γ-GT2及α-AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者③具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者

肝肿瘤诊断步骤肝癌诊断步骤鉴别诊断

肝硬化、肝炎继发性肝癌肝脏良性肿瘤肝脓肿

鉴别诊断－继发性肝癌国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见90％可找到原发癌灶病情发展缓慢，症状较轻常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性影像学检查常示肝内有多个散在结节鉴别诊断－活动型肝炎、肝硬化监测AFP和ALT动态水平检测AFP异质体和其他肝癌标志物影像学检查：B超、CT、MRI鉴别诊断－肝脓肿急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液增强CT或MRI有诊断价值诊断性抗感染治疗阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性鉴别诊断－其他AFP阳性的恶性肿瘤生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1％，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断>1cm者可发展成肝癌肝硬化患者肿块的鉴别诊断治疗一、根治性切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，PT为正常值50％以上，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好治疗

二、非切除性外科治疗：-196℃液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等三、介入治疗（一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TAE）（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEI）肿块碘油栓塞后即刻平片示肿块显影增强导管左：肝硬化基础上发生多灶性肝癌右：多柔比星/碘化油和明胶海绵进行TAE治疗后3个月

四、化学抗肿瘤药物治疗五、放射治疗：

病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等

六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM）

七、中药治疗八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法

预后

取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后5年生存率为30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率为50%~60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间

原发性肝癌术后5年生存率28.4％≤5cm肝癌术后5年生存率75％