呼吸系统疾病营养治疗课件

呼吸系统疾病营养治疗呼吸系统疾病是我国常见病呼吸系统疾病占内科疾病的1/4，在城市的发病率占第四位，在农村则占第一位，死亡率据高不下。肺癌、支气管哮喘发病率明显增高，慢阻肺发病居高不下，肺结核发病又有增高趋势爱滋病的主要死亡原因为肺部感染，尤卡氏肺囊虫肺炎，SARS疫情的发生等表明呼吸系统危害仍很大。空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺静脉左心动脉肺动脉右心静脉毛细血管组织细胞呼吸过程的三个连续环节肺呼吸肺换气外呼吸气体运输内呼吸O2CO2O2CO2呼吸系统病人营养不良的原因和影响能量－蛋白质摄入不足能量需要增加高分解状态胃肠功能紊乱营养素丢失增加呼吸短促、困难；膈肌下降腹内压升高；呼吸机患者CO2潴留、药物、肺动脉高压等引起胃粘膜充血、水肿；其它脓肿引流、抽取胸水等可引起氮丢失气道阻力增加、呼吸耗能增加、营养不良者能量消耗更高。气管切开、感染、创伤、紧张、恐惧、各种治疗措施等其它因素年龄、咀嚼功能、饮酒、组织供血量减少影响营养素供给营养不良对呼吸系统的影响呼吸肌结构和肺功能肺功能结构变化通气驱动力肺防御功能蛋白质摄入不足→膈肌和肋间肌蛋白质减少→收缩力下降呼吸中枢对低氧的反应性下降，影响代偿通气。肺泡表面活性物质减少、肺力学结构改变、肺抗氧化防御系统削弱、蛋白分解速率增加、肺修复功能下降、气管切口处容易渗血、溃疡。其它因素电解质浓度异常影响呼吸肌功能如低钙、低磷、低镁、低钾血症细胞和体液免疫功能下降→易感染→加重呼吸困难。呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,RQ)：大量营养物质如蛋白质、脂肪和碳水化合物转化为能量的过程中，氧被消耗，并生成C02。二氧化碳生成量和氧耗量之比称为呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白质生成的RQ分别为1.0，0.7和0.8。在氧耗量一定的情况下，碳水化合物代谢而产生的C02多于脂肪或蛋白所产生的C02，脂肪代谢产生的RQ最低，通常混合食物的RQ为0.85。临床症状潜伏期1~2天。发病急剧、常有寒颤、发热、胸痛、咳嗽、血痰等症状饮食治疗高热能：2000~2400kcal，适当限制脂肪，选择优质蛋白，每天50~60g为宜。可给予牛奶、豆制品、蛋类及瘦肉等。足量矿物质：新鲜蔬菜水果以补充矿物质，给予含铁、铜、钙丰富的食物，如动物的肝、心、肾、蛋及芝麻酱、猪肉、虾皮、奶制品等。饮食选择：清淡半流质，少量多餐，忌坚硬、含纤维高的、有刺激性的食物，禁食生葱、大蒜、洋葱等有刺激性食品你，以免加重症状。多吃有清热止咳化痰作用的水果。保证水分供给，以防加重症状。支气管炎由炎症引起的呼吸道疾病急性型通常发生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低热、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸烟所致，可有呼吸困难、喘鸣、阵发性咳嗽和粘痰。慢性支气管炎可发展为慢性肺气肿。饮食治疗饮食调整：平衡饮食，少量多餐易于消化，蛋白质供给量为1.2~1.5g/kg体重，以动物蛋白和大豆蛋白为主。适量限奶类制品：奶制品会使痰夜变稠，使感染加重。不食用奶制品时，应注意补钙1000mg。补充维生素：增强免疫功能，减轻感染症状，促进粘膜修复。增加液体摄入量：利于痰夜稀释，保持气管通畅，每天2000ml。忌刺激性食物：过冷、过热或其他有刺激性食物，可刺激气管粘膜，引起阵发性咳嗽，可尽量避免。、咀嚼障碍可给予软食，便于咀嚼和吞咽。食谱在无渣半流饮食基础上进行改进，选择优质蛋白质，避免奶制品，注意钙、维生素A和维生素C的补充，增加液体量供给。

慢性阻塞性肺疾病COPD体重下降是COPD病人常见的临床表现，其发生率为19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出现体重下降和血浆蛋白含量降低的可能性更多。病人的代谢率增高，能量消耗增加，但同时营养摄入减少并有无效的能量代谢。脂肪组织与无脂组织群的丧失明显并伴有相应的功能损害，表明COPD病人对于体重降低的适应性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。存在蛋白质一能量营养不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的发生率增加。病因有：吸烟；环境因素如大气污染、各种矿物粉尘（矽、煤尘）、化学烟雾（SO2、NO2）和有机尘埃（棉尘、大麻）等；感染：反复呼吸道感染亦为重要原因；蛋白酶—抗蛋白酶失衡：a1-抗胰蛋白酶缺乏；个体因素（植物神经功能失调）流行病学特点：据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第四位。在全球范围内，受COPD困扰的患者多达6亿，每年可导致275万人死亡。预计到2020年，慢阻肺所造成的疾病经济负担将在各种疾病中排到第四位。在我国，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在农村则为第一位，其中COPD占60％。我国每年COPD患者总人数可达2700万。感染增加能量消耗，多种炎症因子增加蛋白质分解，免疫功能低下，造成恶性循环。COPD患者在长期病程中易发生并发症，如急性呼吸道感染，甚至发生呼吸衰竭。呼衰的病人常用皮质激素类控制感染和减轻症状，激素对蛋白质合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎缩和降低肌肉的耐力。胃肠道消化吸收功能障碍，易发生多种营养素缺乏病。营养补充的原则应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。营养支持途径选择：呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状态(1)口服可促进消化腺的分泌，有助于营养物质的吸收；(2)直接提供肠粘膜所需的营养物质，维护其功能；(3)在重症COPD病人中可减少应激性溃疡的发生。

口服饮食量很难满足其营养需要考虑给予管饲肠内营养。当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。

肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。急性期在给予抗感染、通畅气道、氧疗、纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，纠正心肺功能等综合治疗基础上并配合采用营养疗法即每日基础能量。必要时可以通过静脉供给热量，采用复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等静滴，疗程2周左右。然后逐渐采用交替静脉输注脂肪乳、复方氨基酸并配合饮食疗法。每日能量＝BEE×活动系数×体温系数×应激系数活动系数：卧床1.2，下床轻度活动1.25，正常活动1.3。体温系数：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。应激系数：体温正常1.0，发热1.3。能量需要也可以按30～35kcal/kg供给，脂肪比例可以大于30％，最高可达40％，呼吸衰竭病人最高可达50％。矿物质和微量元素，以及维生素可按正常人DRIs供给。COPD与营养供给COPD与营养供给慢阻肺病人蛋白质需要量为每天1.0g/kg左右，如发生急性呼吸衰竭人工通气者，蛋白质供给量需增加20％～50％。也可以根据24h尿素氮的排出量来评价其分解代谢的情况及能量需要。过量蛋白质可增加氧耗，以及增加呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的反应，增加通气负荷，因此不宜过高。糖类：不宜过快或过量摄入葡萄糖，可引起高血糖，同时、渗透性利尿、妨碍脂肪动员、增加CO2产量。同时高血糖刺激胰岛素释放，促使葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏，引发或进一步加重低磷血症，加重呼吸困难。脂肪：减少高葡萄糖负荷，节氮效应、减少氧耗。适宜比例：糖：45～50％，蛋白质20％，脂肪35％～40％，ARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数（PaO2／FIO2）为判断标准，当PaO2／FIO2<200mmHg则可诊断为ARDS。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，x线显示双肺弥漫性浸润影。血气检查，PaO2(动脉血氧分压)低于8.00kPa(60mmHg)，PaC02早期可因过度通气而低于正常，晚期肺功能进一步损害时，高于6.67kPa(50mmHg)。本病发病急骤，如不能早期发现采取有效机械呼吸和呼气末正压治疗，则预后较差，病死率较高。

营养代谢变化由于患者处于全身炎症性反应状态，各种炎性介质和细胞因子的作用导致高能量消耗，蛋白质分解呈高分解状态，以及患者因进食困难，能量摄入不足，使机体处于负氮平衡状态。蛋白质的严重分解及合成下降导致呼吸肌功能受损和内脏蛋白降低。营养不良对病人的呼吸功能有明显影响。呼吸肌肌力的受损使呼吸驱动力及对缺氧的反应力下降，由此可造成脱机困难。此外，由于免疫机能的降低可导致严重的肺部感染，并进一步加重呼吸衰竭。碳水化合物代谢异常，表现为肝糖原异生增强，若饮食和营养支持治疗中补充过量碳水化合物，尤其是使用糖皮质激素类药物，会出现高血糖症，并导致体内CO2产生过多，加重呼吸负荷和相应呼吸困难症状。患者处于多脏器衰竭或休克状态，则脂肪不能充分利用而在体内堆积形成脂肪肝和易发生酮症等。营养支持的途径和方法ARDS病人由于胃肠道功能紊乱，此时，常使用肠外营养来进行营养支持。如果胃肠功能允许，可同时进行胃肠道营养补充，尽可能保护胃肠道功能。ARDS病人营养支持时的基本目标：保证适当的、但不能过多的能量储藏；尽可能建立正氮平衡；提供适当的维生素、矿物质和脂肪；供给适当的液体量。能量需要：ARDS病人的总能量消耗等于基础能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE)加上进食、寒颤所致的产热作用、活动和应激反应等情况下的能量消耗之总和。危重症患者中因进食和寒颤所致的产热作用而引起的能量消耗较少，可忽略。可用下列公式作计算：TEE=BEE×应激因素。应激因素与体温、活动、应激等有关。一般1.2～1.4。营养素构成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。注意补充维生素和微量元素。静脉营养时输注速度不宜过快，以免加重呼吸困难。对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。ARDS与炎性细胞因子相关(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。营养的免疫增强功能

近来发现，改变营养物质的组成成分可以促进免疫系统的功能，尤其在高代谢状态的病人中特别明显。现在已对几种特殊的营养物质作了研究，如谷氨酰胺(glutamine)、精氨酸(arginine)和n-3脂肪酸(omega3fattyacids)。

机械通气患者的营养支持机械通气患者的营养支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作的病人常需机械辅助通气，这些病人因气管插管、气管切开或病情危重、神志不清等因素，大多不能进食，因此营养支持是必不可少的，应结合病情选择肠内肠外营养支持。机械通气病人由于常伴有发热、感染等因素，多处于高代谢负氮平衡状态，在此阶段，三大要素的代谢发生了较大变化。在碳水化合物代谢方面，由于应激状态导致体内肾上腺皮质激素、肾上腺素等分泌增加，造成胰岛素相对分泌不足，表现在病人血糖升高，而组织细胞对葡萄糖的利用能力降低；机械通气患者的营养支持在脂肪代谢方面，当碳水化合物代谢出现障碍时，机体本应优先分解脂肪作为主要能源，但事实上体内脂肪分解和细胞利用脂肪酸的过程均较正常情况有所降低，因此机体只有通过蛋白质不断分解，为重要脏器如大脑、心脏等提供必要的能量。在这种复杂状态下，利用Hanis-Benedict方程或其它方法计算出的BEE，不能真正反映出机体实际热量。基础能量消耗BEE:Harris－Benedict方程式(kcal；×4.184为KJ)：男：BEE＝66.47＋13.75W(kg)+5.0H(cm)－6.75A

女：BEE＝665.09＋9.56W(kg)+1.85H(cm)－4.67A

婴儿：BEE＝22.10＋31.05W(kg)+1.16A能量需要静息能量消耗REE(kcal;

广州呼吸病研究所估算):REE=BEE+0.12(T-37)+575;实际热能需要AEE(kcal;

广州呼吸病研究所估算):

考虑到病人每日要付出因疾病(如剧烈的呛咳、寒颤等)、常规护理、体检、胸部物理活疗及校正营养不良等项能量消耗，额外再补充0.65BEE,

即：

AEE=BEE+0.12(T-37)+0.65BEE+575实际上，由于机械通气病人常合并有严重肺部感染、休克、多脏器功能衰竭等情况，其能量代谢较为复杂，临床上不能单凭某一公式来确定．每日能量，而应在营养治疗中，根据氮平衡测定结果，对热量供给量进行适当调整。机械通气患者营养物质供给途径机械通气病人营养以胃肠道供给为首选。可通过放置胃管或十二指肠管进行。胃管有可能导致胃内pH值升高和食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相应的措施：如病人呈45度头高脚低卧位；营养物质经