脓毒症血液净化治疗刘洪杰课件

1脓毒症血液净化治疗1脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。2脓毒症定义的演变1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis1.0），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（SevereSepsis）。而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。3Sepsis1.0脓毒症：感染+SIRS≥2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS:1.体温>38摄氏度或<36摄氏度2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg4.血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10%）

Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。Sepsis的诊断标准指标标准一般指标发热（中心体温＞38.3℃）或低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年龄段正常心率＋2个标准差气促意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24h）高血糖症（血糖＞7.7mmol）而无糖尿病史炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L）白细胞计数正常,但幼稚白细胞＞10%血浆CRP＞正常值＋2个标准差前降钙素＞正常值＋2个标准差血流动力学参数低血压〔收缩压＜90mmHg,平均动脉压＜70mmHg,或成人收缩压下降＞40mmHg,或按年龄下降＞2个标准差〕器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的渗透浓度至少2h）肌酐增加＞0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L）组织灌流参数高乳酸血症（＞1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长(＞2s)或皮肤出现花斑符合感染参数的2项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），因此，Sepsis3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。9SOFA是定义OD更加准确的标准全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）90年代后专家组将Sepsis2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）。这3个指标被专家组命名为Quick，而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA≥21011对于ICU以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断；只要符合其中2个指标：（1）呼吸〉22次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）<=100mmHg.13内容早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素机械通气镇静、镇痛和肌松剂血制品的使用肾脏替代治疗血糖控制预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗第三部分中医药治疗常有的血液净化方法连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHDF）连续高容量血液滤过（CHVHF）连续性血液滤过吸附（CPFA）治疗性血浆置换(TPE)不同血液净化方式的适用症二、血液滤过（hemofiltration,HF）血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血液引入通透性良好的滤过器，在跨膜压作用下于4—5h内均匀滤出水和溶质20—25L，并通过输液装置从滤器的静脉端，同步输入相应量的与血清成分相仿的置换液。清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。不同血液净化方式的适用症三、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液透析滤过是在血液滤过的同时，将透析液也引入滤过器进行弥散透析。血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对大、中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性，因而被认为是最好的血液净化方式，适用范围广。也适应透析和滤过的各种适用证。19pumchicuwanghao3、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜21pumchicuwanghaoCVVH首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置换液推动对流效应不需要透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速22pumchicuwanghaoCVVH模式图23pumchicuwanghaoCVVHD首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速25pumchicuwanghaoCVVHDF首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置换液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min26pumchicuwanghaoCVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过CRRT特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。30pumchicuwanghaoCRRT的特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。31pumchicuwanghaoCRRT的特点溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。32pumchicuwanghaoCRRT的特点清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率33pumchicuwanghao协和ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀34pumchicuwanghao置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大治疗模式介绍血浆吸附Ｈ２３０、HA330树脂型灌流器用途：1、单纯胆红素增高，如胆汁淤积；2、胆红素升高明显，但并发症状轻微的重肝。CRRT新技术高容量血液滤过（HVHF）当CVVH每天的置换液量>50升（2L/h）称为HVHF。实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质。治疗时机-ARF①利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿②药物治疗难以控制的高血钾③严重代谢性酸中毒④出现尿毒症严重并发症出现临床并发症之前开始透析早期预防性透析治疗时机-SIRSMODS少尿(少于200ml/12小时)无尿(少于50ml/12小时)严重的代酸(PH小于7.1)氮质血症(血尿素氮大于30mmol/L)高钾血症(血钾大于6.5mmol/L)可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,1999治疗时机严重的钠失衡(血钠>160或<115mmol/L)高热(体温大于39.5C)临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)可滤过或透析的药物过量在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品

临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Inten