新生儿机械通气孙波

机械通气的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他

-保障应用镇静剂和肌松剂的安全

-降低颅内压

-维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合第1页/共59页第一页，共60页。新生儿呼吸参数频率：40~60次/分潮气量：6~8mL/kg吸气时间：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余气量：25~30ml/kg残余气量：10~15ml/kg氧浓度：保持SpO288%~95%第2页/共59页第二页，共60页。人工呼吸机基本结构主机电源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测病人呼气第3页/共59页第三页，共60页。呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备(37oC)

呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整第4页/共59页第四页，共60页。呼吸机使用前准备钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：10mPa=100Bar(大气压)呼吸机工作驱动压力：0.4mPa=4Bar电源：220V,保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌第5页/共59页第五页，共60页。呼吸机选择婴儿型呼吸机Servo-I(Maquet)压力控制-减速气流(非恒流)流速触发+压力触发

(+膈肌电位触发)呼出潮气量+分钟通气量监测峰压(PIP)气流上升时间可变(改变压力波形)自己维护简便维修方便第6页/共59页第六页，共60页。第7页/共59页第七页，共60页。第8页/共59页第八页，共60页。新生儿肺功能监测第9页/共59页第九页，共60页。第10页/共59页第十页，共60页。第11页/共59页第十一页，共60页。RDS正常第12页/共59页第十二页，共60页。第13页/共59页第十三页，共60页。肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成角化细胞生长因子KGF肝细胞生长因子HGF胰岛素样生长因子IGF血管内皮生长因子VEGF转化生长因子TGF-1ß第14页/共59页第十四页，共60页。中国早产儿治疗用氧和

视网膜病变防治指南

给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%治疗的目标：维持PaO250～80mmHg，或SpO2

90％～95％呼吸机：(VLBW/ELBW)PaO250～60mmHg，或SpO2

85％～90％(极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧)第15页/共59页第十五页，共60页。早产儿机械通气的策略:CPAPCPAP>>机械通气治疗用Surfactant,INSURE方案/模式 气道插管IN-tubation

气道给药SUR-factant

拔管 Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤(外周肺泡不张)->BPDSurf增加NICU治疗费用，不增加住院费用第16页/共59页第十六页，共60页。早产儿机械通气的策略:IPPV缩短供气时间Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮气量Vte监测,限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证(VG):DragerBabylog8000推荐模式：SIMV+PSV//PSV+CPAP推荐:多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推荐:IMV,HFOV,PIP气流上升时间短第17页/共59页第十七页，共60页。早产儿机械通气的策略:辅助减少间歇正压扩张(CPAP,PSV)降低肺炎症反应(抗感染药，iNO)减少累积氧暴露(Surfactant,iNO)促进肺液体吸收(PDA,Surf,iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫第18页/共59页第十八页，共60页。早产儿机械通气的策略:O2FiO2:<0.5SpO2:85-92%(VLBW82-90%)尽量减少累积氧暴露，防止肺泡发育障碍，慢性肺变性，肺泡纤维化，简单化，肺泡毛细血管发育停滞，肺泡有效交换面积太小--->呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)低剂量糖皮质激素Dex0.05mg/kg/dx3d均抑制炎症，减少促炎症介质释放第19页/共59页第十九页，共60页。促炎症介质释放机制肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化(FiO2

>0.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a,IL-1,6,8,活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官第20页/共59页第二十页，共60页。低氧性呼吸衰竭病理生理肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP不宜>10cmH2O;设置潮气与分钟通气量恒定;吸入NO;气道滴注surfactant;控制补液量；镇静镇痛药物第21页/共59页第二十一页，共60页。呼吸机常规参数的设置通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置第22页/共59页第二十二页，共60页。呼吸机通气模式定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)第23页/共59页第二十三页，共60页。正常肺顺应性下降气道阻力增加第24页/共59页第二十四页，共60页。第25页/共59页第二十五页，共60页。新生儿呼吸参数PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困难)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困难)-25~30cmH2O(重度呼吸困难)PEEP:-0~2cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3~6cmH2O(中度肺扩张困难)-5~10cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症)

第26页/共59页第二十六页，共60页。压力控制通气（PCV）第27页/共59页第二十七页，共60页。容量控制通气（VCV）第28页/共59页第二十八页，共60页。压力调节容量控制通气(PRVC)第29页/共59页第二十九页，共60页。肺通气量潮气量(VT)-儿童: 5-7ml/kg-足月儿: 6-8ml/kg-早产儿: 4-6ml/kg呼吸频率(f)和吸气/呼气比值(I:E)每分通气量(MV):VTxf=ml/min/kg每分肺泡通气量(VE): (VT-VD)xf=ml/min/kg第30页/共59页第三十页，共60页。通气压力气道峰压（PIP）基线压（baselinepressure)平台压或停顿压（plateaupressure,pausepressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP）

MAP=k(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP k=0.5-1.0(0.7)第31页/共59页第三十一页，共60页。通气流量主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流气流切换时间切换容量切换流量切换第32页/共59页第三十二页，共60页。第33页/共59页第三十三页，共60页。第34页/共59页第三十四页，共60页。第35页/共59页第三十五页，共60页。第36页/共59页第三十六页，共60页。第37页/共59页第三十七页，共60页。第38页/共59页第三十八页，共60页。换气效果的判断氧合指数（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)动脉-肺泡氧张力比值（a/APO2)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2,mmHg)

正常>300;<300ALI,<200ARDS第39页/共59页第三十九页，共60页。通气效果的判断PaCO2:40-50mmHg(容许<55mmHg)

高碳酸血症控制：8小时下降<10mmHg

防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损害通气效率指数(VEI)= 3800/[(PIP-PEEP)xfxPaCO2]呼出气二氧化碳分压（EtCO2） 肺血管-肺泡分压差5-10mmHg

肺动脉-肺静脉分压差5-10mmHg第40页/共59页第四十页，共60页。生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2肺内分流Qs/Qt≈VD/VT正常：<10%第41页/共59页第四十一页，共60页。呼出气PCO2梯度:组织>>静脉>>肺循环>>动脉CO2

弥散是O2的21倍静脉-动脉分压差: 5-10mmHg肺毛细血管-肺泡分压差: 5-10mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO2第42页/共59页第四十二页，共60页。第43页/共59页第四十三页，共60页。VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分钟通气量(MV)VT×f=mL/kg/min肺动脉血流Qa肺静脉血流QvVA=4mL/kg分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)×f=mL/kg/min第44页/共59页第四十四页，共60页。通气参数调整排除下列因素

气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛低氧血症

提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症

提高:潮气量，每分通气量;降低I:E第45页/共59页第四十五页，共60页。呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸频率±

I/E-FiO2-

气流±

±

±,无明显影响；-：无影响第46页/共59页第四十六页，共60页。高频通气高频正压通气(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高频喷射通气(high-frequencyjetventilator,HFJV)高频震荡通气(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低第47页/共59页第四十七页，共60页。高频正压通气(HFPPV)第48页/共59页第四十八页，共60页。高频振荡通气(HFOS)第49页/共59页第四十九页，共60页。高频喷射通气(HFJV)第50页/共59页第五十页，共60页。参数调节

↑FiO2↓FiO2 ↑Amplitude↓Amplitude ↑MAP↓MAP↓Frequency(1-2Hz)↑Freq(1-2Hz)

1-2cmH2O1-2cmH2OifAmplitudeMaxif

AmplMin

PaO2<50mmHgPaO2>70mmHg

PaCO2>60mmHgPaCO2<30mmHgDCO2=VT2xfMAP衰减：气道口>气道分叉>小气道>外周肺泡

100% 40% 20%

可测 不可测 不可测肺泡扩张>牵张肺内血管扩张>血流增加>通气/灌流改善第51页/共59页第五十一页，共60页。ETtip第52页/共59页第五十二页，共60页。气管插管口径年龄气管插管内径(mm)<30周2.530~34周3.0>/=35周3.5婴儿3.5~4.0１~2岁