月质控活动课程学习

时间：2014-12-08日19:00-21:00

地点：重症医学科示教室

上级督导员：质控科科长阳桃鲜

主持人：邓继延副主任医师

参加人员：科室全体医护人员

第1页/共32页第一页，共33页。一、对上一个月发现问题的整改

效果评价：（可用数据或图表说明）第2页/共32页第二页，共33页。（一）10月份存在的问题1.颈椎损伤并颈髓损伤、高位截瘫致呼吸无力致使用呼吸机和中心静脉导管时间长，相应并发症发生率高，对该类患者的治疗效果不好。2.对危急值管理进行了检查，发现存在还是存在一些问题：比如漏等、登记后未及时处理、处理后未进行追踪评价。3.病历排列顺序混乱。第3页/共32页第三页，共33页。（二）整改措施和效果1、如何提高颈髓损伤并高位截瘫患者的诊治效果、缩短住ICU时间、减少相关并发症？第4页/共32页第四页，共33页。科室讨论后制定以下整改措施：1.重视呼吸系统管理，早期采取综合排痰技术：雾化吸入、翻身拍背、胸部震颤、体位引流、鼓励咳嗽、排痰困难时用腹部冲击法协助排痰2.早期营养支持治疗、防治低钠血症3.尽早行气管切开、尽早脱机锻炼4.多与外科主管医师沟通、交流，尽早转出ICU5.请康复师指导进行呼吸功能锻炼和肢体功能运动，促全身恢复第5页/共32页第五页，共33页。整改后效果：住院患者闻祖良于术后入ICU第10天气管切开，第19天转出ICU；患者杨刚平于术后入ICU第9天气管切开，第11天转出ICU；目前患者吕秋生二次手术后二次入ICU第14天气管切开，第18天顺利脱机，近期可转到康复科。第6页/共32页第六页，共33页。危急值QC小组进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、登记内容漏项、漏登次数、登记内容错误、未处置、处置不及时、有无追踪等现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进。第7页/共32页第七页，共33页。2014年11月05日召开QC小组

会议，制定计划如下：5678910272830会议亦现场调研亦亦制定流程亦亦新流程实施亦亦效果检查亦亦第8页/共32页第八页，共33页。（现场调研）及原因分析医护人员自身问题医技科医务处科室管理态度不认真日常工作繁忙认识不到位接电话后未及时报告处置不及时考核不到位培训效果差惩罚力度不大管理不到位监管不到位处罚力度不够学习不到位讲解不到位危急值记录处置不到位医技检验结果迟报、漏报医技检验结果错误处置后未进行复查追踪第9页/共32页第九页，共33页。制定整改措施1.完善“重症医学科临床危急值管理流程”。2.统一“临床危急值管理”报告登记本。3.对培训教师进行培训、规范统一“临床危急值管理制度”和“临床危急值管理流程”，达到熟练掌握，培训注重方式方法，提高培训效果。4.对科室人员加强培训，尤其是新进人员和不熟练人员。第10页/共32页第十页，共33页。

5.科室指定负责人进行监管，每周进行检查、发现问题及时指出和利用晨会时对科室人员进行反馈，避免存在问题屡次出现。

6.科室制定奖惩规定，对检查所存在问题的落实到具体的个人，对其进行惩罚，每例50元。

第11页/共32页第十一页，共33页。

7.发现医技科室存在医技检验结果漏报、迟报、错报，及时与医技科室联系，并按不良事件上报，督促其加强管理，避免医技检验结果漏报、迟报、错报出现。

8.定期向主管部门医务处反映情况，由医务处进行监督管理，达到全院规范、统一、协调一致。第12页/共32页第十二页，共33页。效果检查时间未报告未登记已报告未登记未处理未追踪登记本填写空项数2014年10月3111082014年11月00032第13页/共32页第十三页，共33页。危急值管理变化趋势图第14页/共32页第十四页，共33页。成效分析1.取得的成绩：经过成立危急值管理小组后，由专职人员进行监管，全科人员高度重视，医护人员都能严格的遵循制度和流程，并将其落实到位。目前我科危急值管理较前明显改进，以保证医疗安全和医疗治疗，本月危急值的登记、处理、追踪等方面得到了明显改进，科室已报告未登记即漏登、未处理情况均不存在，已处理未进行追踪、登记本填写存在空项未填写的情况明显减少。第15页/共32页第十五页，共33页。

2.不足之处：登记本存在空项未填写的情况均为未追踪就未填写，希望医生处理后及时追踪复查并记录。第16页/共32页第十六页，共33页。下一步的改进措施1.科室加强培训和教育，主管医师和值班医师及时处理和进行追踪、记录。2.科室危急值管理质控员加强监管。3.病历质控员加强病历检查，发现未进行处理、追踪和记录情况进行落实到具体的个人，进行一定经济处罚，督促上述问题尽量不再出现。第17页/共32页第十七页，共33页。

整改措施：1.打印出新的运行病历和归档病历排列顺序放在医护办公室；2.组织学习新的运行病历和归档排列顺序；3.每天上夜班医生负责整理运行病历顺序；4.总住院医生负责监管；5.归档病历质控组长负责整理和监管。第18页/共32页第十八页，共33页。效果评价1.运行病历较前顺序规范、整齐；2.归档病历一般都是整理好、检查好，基本无问题才上交，变化不大，但整理起来较前花费时间少。第19页/共32页第十九页，共33页。完成内容2014年11月2014年10月变化情况住院人数7463↑11转科人数5847↑11出院人数97↑2转院人数85↑3死亡人数35↓2死亡率（%）4.057.94↓3.89省外人数62↑4省外人数比例（%）8.113.17↑

4.94再住院两周内再住院例数0001月内再住院例数000平均住院日4.904.22↑0.68床位使用率（%）93.0858.1↑34.98二、本月科室指标完成情况第20页/共32页第二十页，共33页。完成内容2014年11月2014年10月变化情况总收入1617342.601292867.42↑324475.18(117.36%)药品比例（%）42.9750.31↓7.34基药比例（%）11.6113.65

↓2.04人均住院费用21855.9820516.56↑1339.42

抗菌素使用率（%）98.65100↓1.35住院抗菌药物使用强度127.69130.43↓2.74

药敏送检率（%）92.891.2↑1.6住院超过30天患者例数110本月不良事件上报数量000二、本月科室指标完成情况第21页/共32页第二十一页，共33页。三管感染发生率情况发病率种类呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置尿导管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）感染病例数611使用患者数667469患者使用总日数189352332发病率（‰）31.752.843.01第22页/共32页第二十二页，共33页。重症医学（ICU）质量监测指标序号指标名称2014年11月份10月份变化1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）0002呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）960.02958.67↑1.353呼吸机相关肺炎（VAP）发生率（‰）31.7520.83↑10.924中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）3.0112↑

8.995留置导尿管相关泌尿系感染发生率（‰）2.840↑2.846重症患者预期死亡率（%）13.19/35.411.77/36.98↑1.42/↓1.587重症患者实际死亡率（%）4.76/6.252.7/16↑2.06/↓9.758重症患者压疮发生率（%）0/00/009人工气道脱出例数00010手术部位感染率（%）1.350↑1.35第23页/共32页第二十三页，共33页。三、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平。

本月病人总数较上月增加了11人，死亡人数较前有所减少，自动出院患者较前略有增多，病情严重程度变化不大，患者以多器官功能衰竭、胸腹部严重损伤、颈椎损伤并脊髓损伤患者居多，住院时间明显延长，总收入和人均费用明显增加，使用药品比例略有下降，抗菌素使用强度略有下降，呼吸机相关性肺炎有6例发生，中心静脉导管相关性感染有1例发生，导尿管相关性泌尿系感染有1例发生。本月呼吸机相关性肺炎感染发生率明显上升，与患者住院时间长、使用呼吸机时间长有很大关系，另外病床之间交叉感染、无菌操作不严也有很大关系。第24页/共32页第二十四页，共33页。四、分析科室日常质控检查（病历检查、核心制度落实）存在的问题1.会诊申请单上申请会诊医师、上级医师未及时签字；2.病情评估单中出院前评估未及时填写；3.病案首页填写存在问题：主要诊断、第二诊断填写不合适，出入院时间与病程记录中时间不一致，手术、操作填写存在漏项。第25页/共32页第二十五页，共33页。

呼吸机相关性肺炎的临床预防措施（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防1.如无禁忌症，应将床头抬高约30-45°；2.对存在VAP高危因素的患者，建议使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次；3.鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术）早期下床活动；4.指导患者正确咳嗽，必要时予翻身、拍背，以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；第26页/共32页第二十六页，共33页。6.下；第27页/共32页第二十七页，共33页。10.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水倾倒，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；

11.对于气管插管/机械通气患者，每天停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；

12.正确进行呼吸机相关配件的消毒；第28页/共32页第二十八页，共33页。13.不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防VAP；

14.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西咪替丁和/或制酸剂；

15.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

第29页/共32页第二十九页，共33页。呼吸机相关性肺炎发生率‰的计算第30页/共32页第三十页，共33页。五、原因分析与持续整改措施如何减少呼吸机相关性肺炎的发生率?discussing第31页/共32页第三十一页，共33页