2023年二级医院评审应知应会汇编

二级医院评审应知应会汇编江苏协和医院七月目录第一部分:等级医院评审规定相关知识第二部分患者十大安全目的应知应会内容第三部分医院评审医疗质量相关知识第四部分重要应急解决第五部分院感相关知识第六部分医院院务公开相关内容第七部分部分医疗法律、法规内容第一部分等级医院评审规定相关知识１、什么是等级医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》规定,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价，连续改善医院工作,并接受卫生行政部门对其医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并拟定等级的专业技术活动;我院创建二级乙等医院。2、《二级综合医院评审标准实行细则(2023年版）》（1)评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正ﻭ（２）评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵ﻭ(3）核心内容（主题）：围绕安全、质量、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。

(4)评审细则内容：a共设立7章69节３57条标准与监测指标。

b其中第一章至第六章共６３节321条５83款标准；第七章共6节36条监测指标。用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共33项。ﻭ3、医院评审的目的通过医院评审,促进构建目的明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。4、医院评审的周期:3年。5、医院评审自评周期:不少于６个月。6、等级医院评审的目的和意义（１)医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力;重点是连续改善医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务。(2）病人层面:保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（3)医务人员层面:搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。7、评审工作实现医院“三个提高”ﻭ提高效率,通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效;

提高质量，以临床途径管理为抓手加强医疗质量管理；

提高待遇,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。８、医院评审分为哪两类？医院评审结论分类？周期性评审和不定期重点检查；甲等、乙等、不合格。9、医院周期性评审方式涉及对医院的书面评价、医疗信息记录评价（DRGｓ、负性事件评价)、现场评价(涉及追踪法）和社会评价（第三方满意度测评)等方面的综合评审。10、二级综合医院评审依据及标准体系《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准(202３年版)实行细则》11、《二级综合医院评审标准实行细则》项目分类:基本项目、核心条款和可选项目。1２、什么是核心条款(33条)？核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达成合格以上规定,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。１３、评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不合用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或批准不设立的项目。)１4、评分鉴定原则要达成“Ｂ-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的规定，要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的规定。15、评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDＣA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的连续改善。１６、ＰDＣA循环(戴明环)法环节是什么?P（Plａn)—计划,拟定方针和目的;Ｄ（Dｏ）—执行，实地去做，实现计划内容；C（Chｅck)—检查,找出问题;A（Action)—行动,对总结结果进行解决。未解决的问题进入下一个ＰDCA循环。具体记分方法如下：ＰＤCA——3分：有计划、制度和规范，所有实行，检查总结反馈,并连续改善；PDC——２分：有计划、制度和规范,所有实行,开展检查,但无改善措施;PＤ——1分:有计划、制度和规范,并已开展实行，但不完善；P——0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实行;1７、二级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准33项核心条款Ｃ级Ｂ级A级Ｃ级B级A级乙等≥80%≥50％≥10%100％≥6０％≥10%18、全国创建“平安医院”9点规定?(卫生部2０23年)知晓率≥90%（1)要切实加强医德医风建设。（2)要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要按照临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。（3)要严格执行医疗安全规章制度。（4)要增进医患沟通。(5）要规范投诉管理。(6）要做好预约诊疗服务。(7）要建立医疗纠纷应急解决机制预案。依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。（8）要建立医疗安全责任追究制度。（9)要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待也许发生的医疗风险和医疗损害的纠纷。19、什么是“三好一满意”?服务好、质量好、医德好、群众满意。２0、迎检准备中对全院职工的规定(１)牢记本人岗位职责。（２)牢记本人岗位相关制度。(3）熟知本岗位质量标准和改善的方法。(4）知晓等级医院检查本岗位的重要内容和规定。(5）参与值班者(含医院总值班）做好应急考核和解决问题能力考核的准备。(6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95％。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。(８)做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9)全员对的掌握灭火器的使用方法。(10)全员对的掌握心肺复苏技术。（１1)全员对的掌握七步洗手法。2１、如何应对检查者的提问:1、保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，特别当你不是１０0%拟定期。由于检查者会因此而运用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案,不要回答“不知道”，应当说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以运用你的笔记、文献夹、计算机文献、医院网站等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西,但必须对的地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策:尽也许举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用模糊之词，要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。７、在评审专家面前不要表达和同事的答案不统一，或强调你个人的不批准见或作业方式。8、要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改善的,要将他们的意见或建议记在本子上,用在改善上。９、科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向对的的方向回答问题，这样有机会使员工有对的的回答，检查者想看到的是员工如何,制度有无层层贯彻。22、模拟案例的检查应对：1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次互相配合的演练，让各个部门都知道有也许都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛,而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。３、模拟人与真病人感觉不同样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待,严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果又全面的进一步的了解。5、被考者对评审专家任何提醒均要作出反映，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应当演示呼吸机故障的时候应当采用的措施。又如检查发现“患者血压异常”一定要有所反映,采用积极的措施。6、时刻要注意病人的安全,要尊重病人的知情权，在做任何需要知情批准的地方需要签署知情批准书。７、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何解决。８、会诊医务人员到场，要大声说“我是某某科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接,投入抢救工作。９、案例中涉及纠纷费用等也许还会牵扯到院总值班,相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完毕要报告“某某医生(护士)，某某操作已完毕。”11、各个后勤保障部门涉及设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到,检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。23、如何应对评审专家的文献审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文献夹的内容。３、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文献，并告知文献资料的解释人到场。4、在文献审查时会有很多申辩的机会,当检查人员碰到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其别人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不批准见时，要虚心请教,并当面将其意见记录在笔记本上，同时表达谢意。第二部分患者十大安全目的应知应会内容(一)严格执行核对制度,辨认患者身份1、我院门诊患者的唯一标记是就诊卡,使用就诊卡可获得准确的患者信息；门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。２、我院住院患者的唯一标记是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标记,作为辨认患者身份的标记。我院住院患者必须佩戴身份辨认腕带，如有损坏或遗失需补戴,保证腕带佩戴完好。腕带上的患者信息涉及：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。3、医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份,应至少同时使用两种以上方式核对患者身份，严禁仅以房间号或床号作为辨认的依据。4、患者在科室间的转入、转出,除了要核对患者身份还要认真填写《转科患者交接记录单》。特别急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等涉及对于由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。５、我院病人转接要点：(1）转科前先请相关科室会诊批准,转运前确认医嘱，评估病情;转科前需告知病人及家属转科的目的和签字批准。(２）交接病人一方面要确认病人身份;接受科室医务人员在接受病人时作好身份辨认（病人姓名和床位号、腕带标记)和登记工作。(3)做好病情、治疗、护理等交接；住院2天(含２天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录;3天（含3天）,转出科须写副主任医师查房记录。(4）转运交接单（本)填写完整。6、对传染病、药物过敏等特殊患者有辨认标志(药物过敏需在腕带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标记）。７、在实行操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二)严格执行医嘱A医生：１、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般规定在３0分钟内开出。２、下达医嘱的时间要精确到分,特殊情况需要对医嘱进行补充说明的,医生要在“医嘱说明栏”中注明,如静滴每分钟的滴数或毫升数。3、医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、漏掉、反复，且保证医嘱能被别人清楚理解。B护士：1、护士应及时解决执行医嘱，做到双人核对,不得擅自更改或取消医嘱。2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及漏掉的医嘱，护士有责任及时告知医生进行更改。对可疑医嘱,必须查清确认后方可执行。３、医嘱解决遵循先临时后长期的原则。按照：“阅读核对——确认——生成——执行”解决医嘱,临时医嘱需署名及记录执行时间。4、因某些特殊因素使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录,必要时要向接班护士交班。5、护士根据医生的医嘱对病人进行解决,没有医生的医嘱,护士不得给病人进行解决。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置,并及时报告医生。Ｃ口头医嘱解决流程：１、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱,其中在某些特殊紧急情况下,当医生不可以立即到达现场而又需要立即解决时，可以使用电话医嘱,其他情况下不准使用口头医嘱。2、流程：医生下达口头医嘱，接受口头医嘱护士予以记录,并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱,在特别紧急且人手紧张的情况下,护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时,可先按规定下达口头医嘱,保存好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。3、医生下达口头医嘱时，护士该怎么做?(１)护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；(2)双人核查执行；（3）患者处执行医嘱时再次向医生确认。（三）严格执行手术安全检查１、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方),分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术安全核查的目的:是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误,用错药等不良事件的发生，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。３、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》,同时填写手术风险评估表。(四)严格执行手卫生规定1、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手是医务人员用肥皂（皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有连续抗菌活性。5、医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？(1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(２）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或解决传染病患者污物之后。6、医务人员卫生手消毒的方法？(１）取适量的速干手消毒剂于掌心;（2)严格按照洗手七步法认真揉搓双手至少15秒钟;(３）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥。7、手卫生合格标准？（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤1０ｃfu/cm２。(2)外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu／ｃm２。(3）一般科室护士洗手对的率≥95％；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生对的率100%。8、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。9、洗手环节:(1）卷袖过肘。打开水龙头,调节合适水流，如有冷热水供应，应调节至温水的温度(2)湿润双手并取肥皂或洗手液涂抹,关上水龙头（３)按七步洗手法揉戳双手：①掌心对掌心搓→手指交叉，②掌心搓手背,两手互换→＝3\*GB3③手指交叉,掌心搓掌心→＝４＼*GB3④双手互握，互擦手背→=５\*GB3⑤指尖摩擦掌心，两手互换→⑥拇指在掌中转动,两手互换→⑦一手握另一手腕搓揉，两手互换。每步不少于10秒。(４)打开水龙头,流水冲洗(５）关闭水龙头，擦干或待干（五)规范特殊药物管理1、规范特殊药物管理（1）放射性药品有防护装置。(２）药房、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。（3）普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标记提醒。(4）对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。(５)护士准时发药,保证服药到口。（6）发生输液反映时,应当立即停止输液,保存输液通路换做其他的液体和输液器。（7)发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（8）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反映的征询服务。２、《药品不良反映报告和监测管理办法》何时施行?自20２3年７月1日起施行。3、药品不良反映的含义？药品不良反映是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反映。4、《处方管理办法》20２3年5月1日施行，我院执业医师开具处方需要注意的细节有：规定必须做皮试的药物处方医师要注明过敏实验及结果处方完毕后在其后的空白处划一斜线以示处方完毕,多数有忘掉现象处方如需修改应当在修改处署名并注明修改日期注意临床诊断应与所开药物相符,一个诊断不能开多种疾病药物5、应当鉴定为超常处方的情况有哪些?(1)无适应证用药。（２)无合法理由开具高价药的。(3）无合法理由超说明书用药的。(4)无合法理由为同一患者同时开具２种以上药理作用相同药物的。6．应当鉴定为不规范处方的情况有哪些?(１）处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者笔迹难以辨认的。（2)医师署名、签章不规范或者与署名、签章的留样不一致的。(３）药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师署名,或者单人值班调剂未执行双署名规定）。（４)新生儿、婴幼儿、处方未写明日、月龄的。(5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。(６)未使用药品规范名称开具处方的。（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。(8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的。（9）处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明因素和再次署名。（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。（11)单张门急诊处方超过五种药品的。(12)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。(１3）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药，麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。(１４)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。（15)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按规定标注药物调剂、煎煮等特殊规定的。7、处方开具有效时间如规定的?处方开当天有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。８、抗菌药物专项整治活动开展于哪一年？——2023年8月９、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行?自2023年８月1日起施行；抗菌药物临床应用实行分级管理，分三级:非限制级(初级执业医师)、限制级（主治）、特殊使用级(副高及以上或科主任)。10、抗菌药物临床应用的原则?抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。11、抗菌药物专项整治的量化指标有哪些？（２０23年8月)（1）二级(县级)医院抗菌药物品种原则上不超过3５种；(2)同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；（3)头霉素不超过２个品规;（4)三代及四代头孢菌素口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;（５)碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;(6）氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规；(７)深部抗真菌类不超过5个品规；(8)住院患者抗菌药物使用率不得超过60%;(9）门诊患者抗菌药物使用率不得超过２0%；(1０)急诊患者抗菌药物使用率不得超过4０%；（1１)抗菌药物使用强度控制在4０ＤDD以下；（12）I类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过2４小时且比例不超过3０%；(１３）住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内。手术超过三小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂。(14)其中,腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不防止使用抗菌药物。（15)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率:接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者不低于５0%;接受特殊使用级者不低于８0%（六)临床“危急值”管理1、检查科室解决流程（1）确认：先确认仪器设备是否正常,反复检测标本,有必要时需重新采样；(2）报告：对于初次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或开单医师。联系时须告诉对方检查结果,检查人员姓名,并询问接受报告人员的姓名；（3)记录:检查科室按危急值登记规定具体记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查结果(涉及记录反复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等;（4)必要时检查科室应保存样本备查。2、临床科室对于危急值解决流程（１）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后,应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室告知人员；(2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻告知到主管医生(值班医生）和责任护士,夜间或节假日告知值班医生；（3)医生接到危急值报告后,确认危急值是否与临床相符,迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极解决并及时准确记录；（4)如危急值与临床情况不符,重新留样本进行复查;(5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完毕报告流程。(6)解决结果记入病程记录，涉及解决后的效果评价。(7）临床医师发现检查单结果出现危急值,检查科室漏报时，应按医疗安全不良事件报告医教科。（七）患者意外事件防范管理１、病人入院时由责任护士根据《住院病人意外事件危险因素评估表》对患者进行评估，评估对象针对所有的住院病人,总分≥4分为高危病人。2、责任护士对高危病人及家属做好防止跌倒／坠床的宣教,在住院病人健康教育单及护理记录中署名，床头挂“防跌倒/坠床”标记。3、贯彻跌倒/坠床防止措施：每班评估病人跌倒/坠床的安全防止措施，并进行交接班。向病人及家属教育安全防止措施并记录。病人床头挂“防跌倒/坠床”提醒牌。病床加床档。加强对患者夜间巡视。尽量将患者安顿在距离护士站较近的病房。告知医生患者的高危情况,进行有针对性的治疗。4、跌倒/坠床解决规范（应急预案及流程）:（1）患者不慎坠床或摔倒，立即奔赴现场,勿移动／搬动病人,评估损伤部位。同时立即告知值班医生。（2）医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息，遵医嘱进行对的解决。（3)根据情况采用合适的搬运方法。如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上,并安慰患者。协助医生告知患者家属。（4)评估生命体征，对患者的情况作初步判断，如测量血压、心率、呼吸,判断患者意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否有损伤等；遵医嘱开始必要的检查、治疗和护理。(5）认真记录患者坠床、摔倒的通过及抢救过程,报告护士长填写不良事件上报表。（6）上报护理部。(八)患者压疮防范管理1．压疮风险评估的规定:病人入院时由责任护士检查皮肤有无压疮并完毕皮肤压疮的风险评估，评估对象针对所有的住院病人。2.高危压疮患者管理要点:(１)及时报告护士长,护士长做好督促和指导,并在当班报告护理部；（２)一般患者天天评估,危重患者每班评估发生压疮的危险性，并检查皮肤；（3)实行防止皮肤压疮的安全防止措施,进行床头交接班，认真评估,准确辨认，及早发现，及早治疗;（4）对有难免压疮危险的高危告知，填写压疮申报表上报护理部,护理部组织定性会诊,启动压疮防止措施。3．压疮患者及难免压疮的管理：（1）严格执行压疮管理及上报制度；（2）护士评估组织损害限度及分类;(３)护士长召集相关人员分析因素,制定对策改善措施，与主管医生沟通采用治疗措施；(4)告知患者或家属说明采用的措施和修订的计划,取得配合;（５）严格床旁交接班;(6)对院外带入压疮应及时准确评估压疮分期，通报家属并署名,完善护理记录,填写压疮观测表,并立刻上报护士长,护士长及时上报护理部,同时科室采用相应的护理措施,动态观测,记录压疮进展情况。（九)医疗安全(不良)事件报告管理１．医务线:（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门；（2)上报内容:医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似缺陷(差错）事件;（３)上报时间:当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告负责人;(4）报告不良事件是为了医院分析因素,加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告,积极报告免或减责解决，对医疗管理有促进作用将给予奖励。2．护理线：(1）填写“护理不良事件积极上报表”;(2）一般不良事件24小时内口头上报，一周内科室组织讨论,并将讨论结果以书面的形式上报护理部;严重不良事件，口头即刻上报护理部,科室在24小时内组织讨论,并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。(十）鼓励患者参与医疗安全１．医务人员积极与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息,为患者（家属）提供相关的健康知识的教育,协助患者对诊疗方案的理解和选择。３．积极邀请患者参与医疗安全管理，特别是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。积极请患者自己说出手术部位、操作名称、所用药物名称、剂量、服药次数等,医务人员再进行核算。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5、鼓励患者向药学人员提出安全用药征询。（十一）“第三章患者安全PSＧ”的4项核心条款(1）在诊疗活动中,严格执行“核对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,保证对对的的患者实行对的的操作。(2）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程(3)严格执行“危急值”报告制度与流程。(4）有积极报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。第三部分医院评审医疗质量相关知识医院十四项核心制度涉及哪些?(1）首院首科首诊负责制度。(２)三级医师查房制度。（3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。（5）危重病人抢救、报告和登记制度。(6)手术分级与审批管理制度。(7）手术前病例讨论制度。(8)分级护理制度。（9)死亡病例讨论制度(1０)病历书写与管理制度。(11)医师值班与交接班制度。(12）临床用血管理制度。(13）核对制度。（14）医疗技术准入制度(一）首诊负责制的核心含义是什么？1、首诊医师对所接诊病人全面负责,不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还涉及解决会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。2、我院规定急诊、门诊等严格执行首诊负责制,对未明确诊断的,要负责请相关科室专家会诊;3、抢救急会诊规定被邀科室医师10分钟到场,危重、外伤转运途中要有医护陪送；４、诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)的,要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（二)三级查房制度如何执行?1、科主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；对新入院患者48小时内初次查房,危重患者即时查房;必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔署名认可。2、主治医师对一般患者应每周查房两次，对危重病人随时进行巡视,每日不少于２次,主治医师查房时,对诊疗计划需做到及时制定、及时实行、及时检查、及时署名。3、住院医师:24小时负责制、至少早晚两次查房。(三)疑难病例讨论有何规定：1、科主任或副主任医师主持,2、讨论对象:ａ确诊困难或疗效不确切的患者ｂ住院超过３0天的患者Ｃ危重病例应及时讨论d每月至少一次；3、讨论方式：先科内讨论,对再不能明确诊治方案的患者，报医务科全院讨论或经外院专家远程会诊。（四)会诊制度:1、会诊对象:对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者,应及时申请会诊。2、会诊类型：分科间会诊、科内会诊、院内多科会诊、院外会诊。３、会诊医师资质：科间会诊原则规定主治医师及以上;全院会诊、院外会诊原则上副主任医师及以上。４、会诊时限:院内普通会诊2４小时内完毕；紧急会诊规定1０分钟到场，3０分钟内获得(查病历急会诊单时间是否到分)。(五）急危重病人抢救制度：谁组织指挥？1、急诊抢救工作由主治医师以上（涉及主治医师)科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。2、抢救物品和设备“四定”有哪些?定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修;急救设备完好率100％。抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4、危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和家人一起转运病人，以保证转运安全。②主管医生评估病情后,拟定病人转运，主管医生告知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情批准并签字。急诊检诊、分诊是根据病人病情评估结果进行分级,目的有效分流非急危重症患者:（1)1级/A级:濒危病人（2）２级／Ｂ级：危重病人(3）3级/C级：急症病人（４)4级／D级：非急症病人6急诊留观时间原则上不超过７２小时。(六)手术分级与审批管理:1、依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级:四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中档的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的各种手术。２、各级医师手术权限(1)低年资住院医师(＜3年）：在上级医师指导下，可主持一级手术。（２)高年资住院医师（>３年)：在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(３）低年资主治医师(<3年)：可主持二级手术,在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(４)高年资主治医师(>3年）:可主持三级手术。(5）低年资副主任医师(＜3年）:可主持三级手术，在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。（6)高年资副主任医师（>３年):可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(7)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。3、手术审批权限A常规手术(1)四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师签发手术告知单。（２）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术告知单。（３)二级手术:科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单。（4)一级手术:主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术告知单。Ｂ高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字批准后报医教科，由医教科负责人审批或提交业务副院长审批.获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术告知单。C急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超过自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报。原则上应由具有实行该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超过自己的手术权限时,应立即口头上报请示。D新技术、新项目、科研手术一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内术前讨论、由科室填写“手术审批表”，科主任签署批准意见后报医教科备案审批。由医教科负责人审批或提交业务副院长审批。(七)术前讨论有何规定:1、科主任或副主任医师主持，２、讨论对象:危重、疑难、致残、新开展手术及７０岁以上患者;3、讨论结果放入病历,术中要改变手术方式或扩大手术范围需患者及家属重新签字批准。(八)手术安全核查制度(见患者十大安全目的三)（九)死亡病例讨论有何规定：１、科主任或副主任医师主持，全体医护人员参与2、讨论对象:入院24小时后死亡患者,必须有死亡讨论3、患者死亡１周内完毕，特殊情况立即讨论,如涉及医疗纠纷病例应及时讨论；尸检病例待病理结果报告后一周内进行。（十)病历书写基本规范（２023版)自２023年３月1日起施行1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保存原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹;采用刮、粘、涂等方法的病历将失去法律效力。3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用北京时间24小时制记录。４、主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征)及连续时间。5、初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕,记录届时。6、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。７、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。8、对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。9、住院病案首页已按照《卫生部关于修订下发住院病人首页的告知》的规定书写【2023、１、1施行】。10、我院电子病历书写规定（１）不能缺、漏、错项（页）（知情批准书、讨论、时间、诊断），不能完全拷贝（拷贝错误重扣),修（补)正规范。（2）初次病程录规范:病例特点、诊断依据要充足、鉴别诊断(至少2个）、初步诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与手署名。（３)准时完毕：入院记录24ｈ内,初次病程录8h内,主治查房４8h内,抢救记录即时或6h内补记,术后初次病程录手术后即时完毕，手术记录术后24h内（术者或术者/第一助手）,术者术前、术后48ｈ内有查房、出院(死亡）记录24小时内完毕，死亡讨论一周内进行。（4)签字问题:谁查房谁亲自审核签字(不能代签);讨论谁主持谁审核签字;手术、麻醉等知情批准书规定术者或经管医师署名,并签署患者意见;手术记录要术者书写，特殊情况一助书写术者署名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字，否则视为无效。(５)等级评审强调规定:手术计划或方案中应明确是否需要分次完毕手术；对患者提出意见应予确认,并记录在病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易漏掉的方面:病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文字，要有患者签署授权委托书,患者不具有完全民事行为能力时,应当有其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师批准出院的病程记录;手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。11、病程记录中需关注的环节(1)修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。(２）入院48小时内有上级医师查房记录。(3）平常病程记录要涉及：＝1\＊ＧB3①针对性的观测采用的措施；=2\*GB3②检查记录解决措施与效果；=3\*GB3③重要医嘱更改理由；=4\＊ＧB3④重要事项告知。（4)抢救记录涉及：＝1\＊GB3①记录时间；=2\*ＧB3②抢救时间；=3\*GB3③病情变化；＝4＼*GB3④抢救措施；=5\＊GB３⑤抢救人员与职称；＝6＼*GB3⑥内容与医嘱一致。（5）有创操作记录涉及:=1＼＊ＧＢ３①操作名称；=2\*GB3②操作时间；=3\*ＧB３③操作环节;＝4\*GＢ３④操作结果;=5\*GB3⑤有无不良反映；=6＼*GB3⑥术后注意事项;＝７\*GＢ3⑦操作医师署名。出院前最后一次病程录有上级医师批准出院内容。12、诊疗知情批准制度(１)履行知情批准签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一肋手履行书面知情批准手续。（２）如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属署名批准时，报请医教科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。(３)手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。(4）手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案,必须及时与患者家属解释和说明、征求其批准并签字。13、病历中需知情告知的内容:(对患者能提供不同的诊疗方案)（1)自费项目（医保、新农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目)。(2）选择或放弃抢救措施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(４)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。(5)放疗、化疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙≥500ｍｇ/天)或疗程≥5天。（7)入院７2小时内病情告知。（8)术中变更手术方式,术中谈话。（9)病重、病危告知。(10)重危病人诊疗转运前。(1１）输血、手术备血前。(12)医院规定的其他知情批准。说明:原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字,则需在病程录中记录，并保存相应证据。（十一)医师值班与交接班制度：1、各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师。2、对于危重病人、新入院病人、当天术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人规定床旁交班,并在交接班登记本上据实记录。3、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。值班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。4、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作,并按病历书写规定书写交接班记录。5、危重病人交接班内容?危重病人的交接班需在床边交接，交接班医师必须及时完毕书面交接记录。接班时应具体交代患者昨天晚上的病情变化，有无特殊情况发生、通过哪些解决、目前情况如何、还需进一步行哪些检查解决等。(十二)输血质量管理与连续改善(１)严格掌握输血适应症,对可输不可输的患者一般不输,对血红蛋白>10０克以上、红细胞压积＞30%者，原则上不得申请用血。（2）完善输血前检查、基本的生命体征(血压、心电图、呼吸、脉膊等)、血型、血常规、尿常规、出凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病等九项(乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病）等检查。(3）签署输血批准书规范放入病历。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。（4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反映，在适合的时候检测传染病九项(乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病）。这些输血后效果评价记录在病程录中。（5）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。(6)取回的血液应尽快输用,最佳３0分钟内输注,最长不应超过4小时;严禁患者及家属前往血库取血。(十三）核对制度:执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是:摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。十对是:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。医疗技术准入制度：1、科室开展新技术、新业务需书面申请填申请表,科主任签字后报医教科。2、医教科组织专家及学术委员会论证,报主管院长批准后方可开展实行。3、新技术、新业务的实行须履行告知义务,与患者签署批准书。4、积极妥善解决实行中也许出现的各种意外情况并做好记录(十五）医院的院、科两级质量管理组织:1、院级：医疗质量和医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会;临床用血管理委员会;护理质量管理委员会;药事管理与药物治疗学委员会;医学伦理委员会。（2)科级:科室质量管理小组。每一位员工要了解本科室质量管理的相关内容，涉及科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改善与患者安全项目。（十六）关于单病种临床途径质量管理１、实行单病种临床途径的重要目的：规范医务人员的临床诊疗行为，缩短平均住院日，控制不合理医疗费用的增长;我院实行17个单病种临床途径;2、内科3种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑梗死。3、外科7种:第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)行阑尾切除术;第一诊断为腹股沟疝行择期手术治疗（不涉及补片）;第一诊断为甲状腺良性肿瘤行甲状腺切除术；第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石、息肉，胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术;第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术；第一诊断为良性前列腺增生行电切术;第一诊断为鞘膜积液行手术治疗。４、妇产科4种：正常分娩、计划性剖宫产、子宫肌瘤（手术）、卵巢囊肿。5、五官科2种：鼻中隔偏曲（手术治疗）、鼻窦炎(手术治疗）。6、儿科１种:支气管肺炎７、组织管理:我院成立单病种临床途径质量管理委员会、单病种临床途径质量管理专家组、单病种临床途径质量指导评价小组、科室单病种临床途径实行小组。8、单病种临床途径病种选择原则：常见病、多发病；治疗方案相对明确,技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；优先选择卫生部已制定推广的县级医院单病种临床途径版；遵照询证医学原则。进入临床途径的规定是什么？第一诊断符合，虽有其他疾病住院期间不需要特殊解决或不影响第一诊断,不进入途径或退出途径必须有上级医师查房记录交代变异退出因素,一旦进入途径需下医嘱告知护士及患者，签订患者版临床途径告知单,医护人员按途径表单规定进行诊疗。入组率不低于80%，入组完毕率不低于70%。（十七）医院门诊注意事项1、门诊工作的核心制度(1)门诊医生岗位责任制需要辅助检查和检查，应告知病人;体检完毕应洗手;合理检查、合理用药、合理治疗;按门诊病历书写病历记录；交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；需住院的病人,应告知大约的入院时间、需要的费用、住院天数、也许的治疗方案和效果等;疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。(2）门诊会诊制度=1\*ＧＢ3①科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；会诊医生认真完毕诊查,制定方案，记录在病历上；会诊医生必须是主治医师以上职称。=2\*ＧB3②科内会诊：病人三次就诊未能明确诊断,电话告知上级医生会诊;上级医生应在１小时内会诊；首诊医生与会诊医生一起诊查病人;根据会诊医生意见安排检查、治疗或收治入院；会诊医生必须是副主任医师以上的医生。(十八）维护患者合法权益1、病人的权利（１)有权接受治疗,不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。（2)有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。（3）有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，涉及选择其他治疗或拒绝治疗。（4)有权询问并得知关于病情诊断、检查检查结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中病人资料,医生都会予以保密，未经病人批准，不会向无关人员透露。（５)有权决定是否在病危时实行抢救。（6)有表达减轻疼痛的权利。(7）有权规定医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。（8)在征得医院和医生的批准之后，病人有权复印自己病历。(9）有权知道相关医疗服务的收费情况。(１0)若对医院有任何抱怨或建议时,有权向医院提出意见并得到回应。2、维护病人和家属权利规定病人的权利涉及：知情批准权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能由于申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。3、病人的合作义务（1)为保证安全，请病人或家属积极并对的告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。(２)请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充足了解其内容以及各种治疗方法也许导致的结果。(3）对经双方批准的医疗计划和程序,您应严格遵守并与医护人员密切合作。（４）请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿规定医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院禁规，感染控制措施,不得在病房内吸烟,避免影响整体病人或别人权益。（5)请病人和家属在各项检查和治疗前,配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者积极参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。保护患者隐私权相关内容患者的隐私权、人格尊严、宗教信仰、民族习惯及文化信念应获得尊重。(2）患者的个人信仰及意愿,在不损害其他病人或医护人员权利的情况下,应得到尊重。医院应尽量保护患者的隐私权和人格尊严不受侵犯。比如在病例讨论、会诊、检查和治疗时，与患者治疗无直接关系者,必须取得患者批准才可以在场。(4)医生非经患者批准不得泄漏患者医疗上的秘密，也不可以和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。每一个人都有权利不让自己的姓名、照片、身体或私人事物被公开于众人面前,所以,医生应以尊重的态度对待患者,并保证患者个人的隐私。只有承担医疗、护理工作的医护人员,才有权利去看、检查或解决患者的身体。在患者感到上述权利受到侵犯时，有权立即向医护人员提出意见。

(8)医院对患者的病历资料、记录文献,应予保密。患者的病情资料与记录，应如同隐私权同样,被保守秘密,不可随便对外宣扬。例如不可对外宣称患者曾接受过整容手术，或患者患有性病，或患者精神不正常等。但是如用于医学上的讨论、教学、论文、科研和经验总结等方面，在不暴露患者真实身份的前提下，不受此限。第四部分重要应急解决（一)消防安全与火灾应急解决1、消防安全:（1）医院内严禁吸烟。(２)物品放置规范,严禁堵塞疏通通道。（3）每一位员工必须掌握:所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、疏散路线及逃生出口位置。2、消防原则：重防止、早发现、早报警、早扑救;及时疏散人员，保全生命,抢救财物；各方合作,迅速扑灭火灾。3、现场人员应对火灾四环节(RACE国际通用的灭火程序）：(１）救援：在保证自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（２）报警：运用就近电话,迅速向医院管理科报告;必要时向119火警报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（３)限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门,防止火势蔓延。（4）灭火或疏散:=1\＊GB3①火势不大,用灭火器灭火。＝2\*GB3②火势过猛，尽快撤离。＝3\＊ＧB3③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。=4\*GB3④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。＝5\*GB3⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。=6\*ＧB3⑥严禁使用电梯。无烟医疗卫生机构标准(试行)(全国医疗卫生系统全面禁烟决定是:202３年起)

1、成立控烟领导组织,将无烟机构建设纳入本单位发展规划;ﻫ2、建立健全控烟考评奖惩制度；

３、所属区域有明显的禁烟标记,室内完全禁烟；

４、各部门设有控烟监督员；ﻫ5、开展多种形式的控烟宣传和教育;6、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务;

７、鼓励和帮助吸烟职工戒烟;

8、所属区域内严禁销售烟草制品；

9、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导;

10、在相应科室设戒烟医生和戒烟征询电话。（二)药物引起过敏性休克的应急预案及流程1、患者一旦发生过敏性体克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。２、立即平卧、遵医嘱皮下注射肾上腺素１mg,小儿酌减。如症状不缓解,每隔3０ｍiｎ再皮下注射或静脉注射0.5ml,直至脱离危险期,注意保暖。3、改善缺氧症状，给予氧气吸人,呼吸克制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。4、迅速建立静脉通路,补充血容量,必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液,升压药维持血压,应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂,此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。5、发生心脏骤停,立即进行胸外按压，人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6、观测与记录,密切观测患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,患者未脱离危险前不宜搬动。７、按《医疗事故解决条例规定6h》内及时、准确地记录抢救过程。（三）医院重要部门电话号码:发生事件解决部门固定电话或手机夜间、节假日、双休日医院事务解决医院总值班8390５９9９火警管理科539８0／发生偷盗事件,纠纷需维护秩序处置保卫科62６61/发生突发事件，科室急需器械、耗材采供科53985/医疗设备故障设备科5393１/临床科室急需用血检查科50１１1/临床科室如遇停电、水、暖、木工查询管理科53980/临床科室如遇停气查询氧气房５3900／临床科室紧急用车院前急救中心6８99９信息系统故障信息科53931／院感突发事件院感办53993/传染病突发事件医教科５39８１／医保征询医保办5008８/医疗收费投诉财务科5３978/行风投诉院行风办５39８2/医疗质量投诉医教科539８1/急查CTCT室５０020/急查生化检查科50１11/Ｂ超超声科500１2/心电图心电图室5００6２／医院急救专线电话号码是：院前急救中心50001/8390５999第五部分院感相关知识１、医院感染的定义指住院病人在医院内获得的感染，涉及在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不涉及入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医院感染的危险因素有哪些?侵入性诊疗操作,破坏皮肤黏膜屏障。如外科手术、各种穿刺、各种插（留置）管、气管切开等。现代医疗新技术，如器官移植、人工装置、人工关节、人工晶体。损伤免疫功能的各种细胞毒药物，免疫克制剂、放射治疗等广泛使用。基础疾病致宿主免疫低下,如糖尿病、慢性肾炎、艾滋病等。使用能引起正常微生态失衡的抗菌素,破坏机体正常微生态屏障。其它因素：如医院消毒、灭菌存在缺陷、医疗场合过于简陋等。3、哪些情况属于医院感染？无明确潜伏期的感染,规定入院４8小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和本来的混合感染）的感染。新生儿在分娩过程中产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。４、哪些情况不属于医院感染？皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5、医院感染管理体系医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。6、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义（1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。7、医院感染的报告时限是多少？出现医院感染散发病例时，临床经治医师应在诊断后２4小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告。8、医院感染控制的指标是多少？二级综合医院医院感染发病率＜8%,医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类)感染率不得高于0．5%,灭菌合格率必须达成10０%。9、感染病例病原菌送检率？应≥５0%,10、洗手或手消毒指征：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液;接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或解决传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒。11、外科手消毒应遵循的原则:(1)先洗手,后消毒（２)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。12、什么是标准防止？认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采用防止措施。涉及接触隔离、空气隔离和微粒隔离。1３、标准防止的集体措施?(1)也许接触病人的血液、体液时，必须戴手套,操作完毕，脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。(2)也许发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。（３）也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。（4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。14、职业暴露解决程序?用皂液和流动水清洗污染的皮肤,粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压,尽也许挤出损伤处的血液,再用皂液和流动水进行冲洗;严禁进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后,应当用酒精或含碘消毒液进行消毒,如７5%酒精、0.５%碘伏等,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。局部解决后报告院感科和防保科解决。15、隔离种类和标志?接触隔离-蓝色标志(蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志(黄底黑字)、飞沫隔离－粉色标志(粉底黑字)。16、保护性隔离措施的概念？为了防止高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采用的隔离措施。17、口罩的分类？棉纱口罩、一次性外科口罩、(分3层,外层为蓝色阻水层,中层为过滤层、近口鼻的内层用于吸湿为白层)、医用防护口罩(N９5口罩)。18、戴手套应注意:（1)一副手套只用于一个病人的一个部位的操作,接触下一个病人之前必须更换手套;(2)操作完毕，脱去手套后必须洗手。换上新手套操作前也要按规定洗手；（3)接触污染的血液、分泌物、排泄物后,应及时脱掉手套并洗手,以免发生交叉感染；(4）戴手套操作中,如有发现手套被刺破或破损，应及时更换。1９、消毒灭菌原则及用后器械和物品的解决程序(1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达成灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达成消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得反复使用。（2)用后器械和物品的解决程序：应先去污染,彻底清洗干净后,再消毒或灭菌,其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净后,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌解决。２０、灭菌物品有效期一般为多少天?我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。２１、治疗车清洁区与污染去如何划分?上层为清洁区、下层为污染区。２2、医疗废物分类有哪些?如何交接?医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。医疗废物应做好院内交接、与枫林公司交接,并按规定登记。２３、医疗废物应如何解决?严禁医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。严禁在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，严禁将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。24、医疗废物的封装、存放有何规定？放入包装污物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。盛装的医疗废物达成包装或者容器的3/４时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对别污染处进行消毒解决或增长一层包装。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表应当有警示标记,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当涉及：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。25、医务人员在在医院感染中应履行的职责?(1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用（3)、掌握医院感染诊断标准。（4)、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验,查找感染源,感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。（5)、掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤。第六部分医院院务公开相关内容1、向社会公开的院务重要事项:（1)公开内容:单位基本情况、医院工作报告、服务信息、医疗价格信息、行业作风建设、患者就医须知。(２)公开方式：医疗服务项目及价格公开在医院电子显示屏、展板、门诊大厅等处。（３)公开出诊信息：区域网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏。2、向患者公开的院务重要事项：（１)公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷解决途径和程序。（2)公开方式：医院电子显示屏、展板、门诊大厅等处3、对内部职工公开：（1）公开内容：“三重一大”即重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况,职工权益，药品、设备等物资购置等情况。（2)公开方式：职代会、院内网站4、医疗机构工作人员以受贿罪论处的情况《关于办理商业贿赂刑事案件合用法律若干问题的意见》规定的医疗机构工作人员以受贿罪论处的情况:（1)医疗机构中的国家工作人员,在药品、医疗器械、医用卫生材料等医疗产品采购活动中,运用职务上的便利，索取销售方财物,或者非法收受销售方财物,为销售方谋取利益，构成犯罪的，依照刑法第三百八十五条的规定，以受贿罪定罪处罚。(2）医疗机构中的非国家工作人员,有前款行为，数额较大的,依照刑法第一百六十三条的规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。（３）医疗机构中的医务人员,运用开处方的职务便利,以各种名义非法收受药品，医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物,为医药产品销售方谋取利益，数额较大的,依照刑法第一百六十三条的规定,以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。5、医务人员医德规范(１)救死扶伤,实行社会主义的人道主义,时刻为病人着想，千方百计为病人接触病痛。（2）尊重病人的人格与权利,对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（3）文明礼貌服务。举止端庄,语言文明,态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。(５）为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。(６）互学互尊,团结协作。对的解决同行同事间的关系。（7)严谨求实，奋发进取,钻研医术,精益求精。不断更新知识,提高技术水平。6、医德考评结果等级解决(1）分为优秀、良好、一般、较差四个等级。（2)被评为“一般”的人员，不得申报考核年度下一年的职称晋升和晋升薪级工资,专业技术职务任职年限必须延迟１年,同时，职工年度考核为“基本合格”。（3)被评为“较差”的人员，不得申报考核年度下一年的职称晋升和晋升薪级工资，专业技术职务任职年限必须延迟2年，同时，职工年度考核为“不合格”。7、医院医疗服务工作“十不准”规定(1）医务工作人员不准索要或收受病人及其亲友的“红包”“礼品”。(2）不准接受药品和器械生产、销售公司或代理、推销人员以各种名义、形式给予的回扣或收取开单提成。（3）不准私自向病人及其亲友推销药品、医疗器械、保健用品以及其他商品，不准私自向病人收取任何费用。(4）不准为药品、器械、试剂营销人员提供有关处方、统方、医疗用品数量等信息，并获取钱物。(5）实行首诊、首问负责制,不准以任何理由推诿患者。(6)不准以任何理由推诿或拒绝抢救濒临生命危险的病人。（7)不准出具各类虚假的医学证明文献。（8)不准违规收费。(９）不准给病人做不必要的检查和开大处方,不准搭车检查、开药和治疗。（10)不准对病人生、冷、硬、顶、托或与病人争吵；不准在病人面前谈论不利于工作和团结的话,做好医患沟通。8、首问负责制内容要点(1）当患者来我院就医、征询、投诉时，首位接待人员为“首问负责人”,要认真负责到底。(２）患者提出的办理事项,属于本科室职责范围内的事宜,应当热情接待；可以立即解决的，要立即给予答复,不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复。（3）属于本科室职责范围的但有关人员不在或联系不上的,首问负责人应当将患者的姓名，联系方式及拟办事项等内容登记清楚并负责转交有关人员。有关人员阅知后应尽快与患者联系，了解情况并在规定的时限内解决患者要办理的事项。假如有关人员出差或暂遇责任不明的事项，首问负责人应当向上级领导报告,并负责向对方答复。(４)凡接受患者(别人)征询,不得回答“不知道”。本科室职责范围内的事宜，应当告知与何科室、人联系，或将患者引导到责任科室,并负责向责任科室告知患者的规定。第七部分部分医疗法律、法规内容一《医疗事故解决条例》１、何谓医疗事故？答：《医疗事故解决条例》所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失导致患者人身损害的事故。2、根据对患者人身导致的损害限度，医疗事故分为哪四级?一级医疗事故：导致患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故：导致患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：导致患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故:导致患者明显人身损害的其他后果的。3、《医疗事故解决条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料涉及哪些？仅限客观病历。涉及门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录和出院记录等。医疗机构住院病历保存期不得少于多少年?3０年。４、发生哪些行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告？(1)导致患者死亡或者也许为二级以上的医疗事故；(２)导致３人以上人身损害后果;（3)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。５、发生医疗纠纷争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,应如何解决?答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检查的，应当由双方共同指定的、依法具有检查资格的检查机构进行检查；双方无法共同指定期,由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保存的，医疗机构应当告知提供该血液的采供血机构派员到场。7、患者死亡，医患双方当事人不能拟定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后几小时内进行尸检?答:应当在患者死亡后４8小时内进行尸检;具有尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属批准并签字。８、哪些情形不属于医疗事故？答:(1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采用紧急医学措施导致不良后果的;(２)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;（３)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(４）无过错输血感染导致不良后果的;(5)因患方因素延误诊疗导致不良后果的;（6)因不可抗力导致不良后果的。二《中华人民共和国传染病防治法》１、何时施行？自2023年12月1日起施行。２、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病分为哪几类?

传染病分为甲类、乙类和丙类共39种。甲类2种,分别为鼠疫、霍乱;乙类２6种，分别是为传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H１N1流感；丙类11种,分别为流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、