外科学课件：肿瘤1

肿瘤1概论肿瘤

机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物概论WHO预测：2020年，癌症的发病人数将增加50％，达1500万；最常见死亡原因之一，恶性肿瘤是男性第二位、女性第三位死因；我国常见的恶性肿瘤城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌肿瘤的病因：外界因素1-2化学因素：①烷化剂：有机农药（肺癌及造血器官肿瘤）②多环芳香烃类化合物：煤烟垢、煤焦油、沥青③氨基偶氮类：易诱发膀胱癌、肝癌④亚硝胺类：与食管癌、胃癌和肝癌有关⑤真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素⑥其他：金属（镍、铬、砷）可致肺癌肿瘤的病因：外界因素1-2物理因素：①电离辐射：X线，放射污染粉尘②紫外线：引起皮肤癌③其他：烧伤疤痕癌，皮肤鳞癌生物因素：病毒病因①DNA肿瘤病毒：

EB病毒与鼻咽癌②RNA肿瘤病毒：

C型RNA病毒与白血病、霍奇金病有关肿瘤的病因：内在因素遗传因素：遗传倾向性，易感性内分泌因素：雌激素和催乳素与乳癌有关雌激素与子宫内膜癌有关免疫因素：先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤肿瘤发病机制癌变分子机制：①癌基因激活、过度表达；②抑癌基因突变、丢失；③微卫星不稳定

,出现核昔酸异常的串联重复分布于基因组；④修复相关基因功能丧失；⑤凋亡机制障碍；⑥端粒酶过度表达；⑦信号转导调控紊乱；⑧浸润转移相关分子改变；肿瘤发病机制肿瘤命名1-3良性肿瘤：部位+组织来源+瘤如臀部脂肪瘤恶性肿瘤:

部位+组织来源+癌

上皮组织称癌：如肝细胞癌间叶组织称肉瘤：如股骨骨肉瘤胚胎性称母细胞瘤：如视网膜母细胞瘤临界性肿瘤：形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多次复发可能转移），如腮腺混合瘤肿瘤命名1-3以人名命名：Hodgkin病;Kaposi肉瘤

以细胞形态命名：燕麦细胞癌，印戒细胞癌以解剖学名称命名：胸腺瘤、松果体瘤以分泌激素或功能命名：胰岛素瘤、胃泌素瘤复合性命名：管脂肪瘤、纤维腺瘤、骨软骨瘤以细胞嗜色特性命名：嗜银细胞癌、嗜铬细胞癌肿瘤命名1-3根据恶性肿瘤的分化程度：高分化：Ⅰ级（细胞接近正常分化程度，恶性程度低）中分化：Ⅱ级（中度恶性）低分化（或未分化）：Ⅲ级（核分裂象多，恶性程度高）良性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤瘤细胞形态似正常细胞常见异型或幼稚型核分裂象少或无常发并可见包膜几乎都有几乎都无生长方式膨胀性浸润性生长速度常慢常快转移无易复发无或很少常易复发对机体影响一般危害性小危害性大恶性肿瘤细胞生物学行为特点自主性增生：不受控制的异常增生；永生化：肿瘤细胞体外培养可以无限传代；极强的适应能力：肿瘤细胞可以在不同种属的动物体内移植；自发演进：生长过程中变得越来越富有侵袭力，可发生远处转移；良性肿瘤一些“特性”肿瘤本身良性，生长部位和器官特性所致的恶性后果，显示恶性生物行为：颅内良性肿瘤伴颅内高压胰岛素瘤伴低血糖肾上腺髓质肿瘤可伴恶性高血压良性肿瘤可发生恶变甲状腺腺瘤（10%），乳管内乳头状瘤肿瘤演变过程肿瘤局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状肿瘤全身表现1、良性或恶性肿瘤早期：无明显全身症状，或仅有非特异性的全身表现如贫血，低热，消瘦，乏力等；2、恶性肿瘤晚期：恶病质，全身衰竭的表现；3、某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变；恶性肿瘤早期信号①身体任何部位发现肿块并逐渐增大；②身体任何部位发现经久不愈的溃疡；③中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多；④进食时胸骨后不适，异物感或进行性吞咽困难；⑤久治不愈的干咳或痰中带血；⑥长期消化不良，食欲减退，不明原因的消瘦；⑦大便习惯改变或便血；⑧鼻塞鼻出血；⑨黑痣增大或破溃出血；⑩无痛性血尿。肿瘤诊断1-15病史年龄病程个人史、过去史家族史肿瘤病史注意1-2年龄：儿童：胚胎性肿瘤，白血病青少年：骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤中年以上：癌病程：良性者较长；（伴出血或感染时突然增大，如恶变迅速增长）恶性者较短；老年病人的恶性肿瘤发展速度较慢肿瘤病史注意1-2其他病史：家族多发或遗传倾向：疑为胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌者注意家族史明显的癌前期病变或相关疾患的病史：胃癌与萎缩性胃炎、肝癌与乙型肝炎行为与环境相关的情况：吸烟、长期饮酒、职业因素肿瘤诊断1-15体格检查全身检查：局部检查：肿块情况区域淋巴结转移灶情况肿瘤局部检查注意

肿块的部位：明确肿块所在解剖部位（分析肿块的组织来源与性质）肿瘤的性状：肿瘤大小、外形、硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度常有助于诊断区域淋巴结或转移灶的检查：乳癌腋下与锁骨上淋巴结；咽部肿瘤颈部淋巴结；肛管或阴道癌腹股沟淋巴结；腹内肿瘤者需行肝触诊及直肠指诊；肿瘤诊断1-15实验室常规检查血常规：贫血消化道出血，肿瘤尿常规：血尿泌尿系肿瘤大便常规：大便隐血消化道肿瘤肿瘤诊断1-15实验室检查

肿瘤标记物指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常而产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质；存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测；肿瘤诊断1-15实验室检查

肿瘤标记物理想的肿瘤标记物特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%；敏感性高，能在极早期发现肿瘤，不漏诊；相关性好，在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后；半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移；检出率高，存在于体液特别是血液中易于检测；肿瘤诊断1-15实验室检查

肿瘤标记物酶学检查：

碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨细胞瘤。酸性磷酸酶（ALP）——前列腺癌。乳酸脱氢酶（LDH）——肝癌，恶性淋巴瘤。激素胰岛细胞瘤——胰岛素升高，低血糖恶性葡萄胎、绒癌——绒毛膜促性腺激素（β-HCG）↑肿瘤诊断1-15实验室检查

肿瘤标记物肿瘤相关抗原甲胎蛋白(AFP)：肝癌癌胚抗原(CEA)：结肠癌、胃癌、乳腺癌抗EB病毒抗原的IgA抗体：鼻咽癌前列腺特异抗原（PSA）：前列腺癌肿瘤诊断1-15影像学检查——X线检查如乳腺癌筛查钼靶照片正常侧细沙粒样改变漏斗征肿瘤诊断1-15影像学检查造影检查钡剂造影检查消化道检查血管造影检查介入学检查排泻性造影检查口服及静脉胆道造影静脉肾盂造影逆行插管造影检查逆行肾盂输尿管造影逆行胰胆管造影（ERCP）肿瘤诊断1-15逆行胰胆管造影------ERCP肿瘤诊断1-15影像学检查——超声巨大肝癌肿瘤诊断1-15影像学检查电子计算机断层扫描右肝巨大肝癌CT肿瘤诊断1-15影像学检查核磁共振肿瘤诊断1-15影像学检查

PET-CT肿瘤诊断1-15内镜检查作用：检查，录像，活检，治疗

常用内窥镜纤维光导内窥镜胃镜，肠镜，支气管镜腹腔镜腹腔内检查(气腹下)宫腔镜子宫腔检查及治疗膀胱镜泌尿系检查，造影膀胱癌肿瘤诊断1-15病理学诊断

细胞学检查

脱落细胞学检查痰，胸水，腹水粘膜细胞食管拉网，粘膜刷片针吸活检细针穿刺活检组织学检查穿刺活检钳取活检切除活检手指引导下会阴前列腺穿刺活检恶性肿瘤国际分期TNM分期T

原发肿瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状Tx：临床无法判定肿瘤体积T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准N

淋巴结(Node)•N0～N3

M

远处转移(Metastasis)：Mo～M10至4，表示肿瘤病灶大小及浸润深度（1代表小，4代表大，0为无）肿瘤治疗原则A良性肿瘤手术切除(包膜)B交界性肿瘤彻底切除

(肿瘤及周围一定范围的正常组织)C恶性肿瘤

外科治疗+化学治疗+放射治疗+生物治疗+中医药Ⅰ期：手术切除为主；Ⅱ期：局部治疗为主，手术+放疗+化疗；Ⅲ期：综合治疗，手术前后，术中放化疗；Ⅳ期：全身治疗，辅以局部对症治疗；肿瘤外科治疗肿瘤外科：手术方法将肿瘤切除（大多数早期和较早期实体肿瘤首选治疗方法）肿瘤外科手术原则：

不切割原则整块切除原则无瘤技术原则肿瘤外科手术原则不切割原则：不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行；整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除；（不将其分别切除）无瘤技术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身（包括局部转移灶）；目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移。肿瘤外科手术类型1-41、预防性手术治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌；例如：隐睾症家族性结肠息肉病2、诊断性手术提供病理学证据

A切除活检术：肿瘤完整切除进行诊断；

B切取活检术：病变部位切取一小块组织作组织学检查以明确诊断；

C剖腹探查术：获取组织学诊断；肿瘤外科手术类型1-43、根治性手术：手术切除全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结A瘤切除术：用于良性肿瘤；B广泛切除术：软组织肉瘤和一些体表高分化癌；C根治术及扩大根治术：

a根治术：将原发癌所在器官的部分或全部连同区域淋巴结整块切除；

b扩大根治术：切除的淋巴结扩大到习惯范围以外；肿瘤外科手术类