浙江省综合医院二级的临床检验和用血管理要求

临床检验30分

科室任务科室管理

检验技术与考核

室内质控及室间质评第1页/共24页第一页，共25页。科室任务评审内容：

1、开展项目：二级乙医院≥80项；二级甲医院≥100项。三级乙医院≥150项；三级甲医院≥200项。

第2页/共24页第二页，共25页。

三级乙医院：增加病毒肝炎抗体全套生化细菌培养三级甲医院：增加血气分析染色体检查等2、必做项目：二级乙医院：肝功能乙肝电解质二级甲医院：增加血脂乙肝三系第3页/共24页第三页，共25页。检查方法：现场查看评审方法：

1、检验项目下降5％扣1分。

2、必须开展检验项目缺1项扣1.0分第4页/共24页第四页，共25页。科室管理

评审内容：（一）基本制度：

1、检验科质量管理制度

2、急诊制度

3、标本管理制度

4、实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容）

5、档案管理制度第5页/共24页第五页，共25页。6、

差错事故登记制度

7、

教育培训制度

8、

医疗安全管理制度

9、

信息反馈制度

10、试剂管理制度

11、

仪器管理制度

12、

防止院内管理制度

上述制度执行良好，工作运行有序第6页/共24页第六页，共25页。检查方法：

1、查各项制度、查科务会议记录、查实施落实情况、察看实验室操作情况、查污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。

2、是否设立：①质量管理小组②仪器试剂管理小组③信息反馈管理小组④实验室安全管理小组。查看会议记录。

3、考核职工分工是否明确及落实和执行情况。第7页/共24页第七页，共25页。评审方法：

1、

制度缺一项扣0.5分

2、

一项制度落实不完善扣0.5分

3、未设立管理小组一项扣0.5分,4、

无安全防范措施扣1.0分,

无记录扣0.5分

第8页/共24页第八页，共25页。检验技术与考核

检验技术

更新项目分析前及分析后管理

质量考核

科主任培训

第9页/共24页第九页，共25页。检验技术与考核评审内容：

1、开展项目符合要求，结果正确，无明显误差报告书写规范、完整，可长期保存报告单有专人审核

2、尿沉渣镜检标本100％，血常规镜检标本按省临检中心《医院检验科工作质量考核细则》复检有明确标志

3、

每年更新项目大于总项目1％

第10页/共24页第十页，共25页。检验技术与考核评审内容

4检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录

5接受各级临检中心对检验科工作质量考核

6检验科主任接受管理和业务培训第11页/共24页第十一页，共25页。检查方法：

1、

查20份病历检验单及登记本、报告单

2、复检有明确标志

3、

新增项目必须有可行性报告

4、

分析前及分析后质量管理

5、

检验科工作质量考核情况

6、科主任培训情况第12页/共24页第十二页，共25页。评审方法：

1、

检验报告单一张不合格扣0.5分

2、

镜检不达标扣0.5分

3、

新增项目不达标扣0.5分

4、

项目检测不符合要求扣0.5分

5、考核不合格扣0.5分，不接受考核扣1.0分

6、

一人不接受培训扣0.5分第13页/共24页第十三页，共25页。室内质控及室间质评

试剂及消耗品

质量保证和室内质控

临床实验室室间质评

现场考核

第14页/共24页第十四页，共25页。试剂及消耗品评审内容：试剂,检验用品和输血用器材应符合国家标准，渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控品征订需按卫生行政部门的要求执行检查方法：

1、查三证

2、查有无过期试剂，检验用品和输血用器是否符合要求

3、

查质控品订购单评审方法：一项不符合要求扣1.0分第15页/共24页第十五页，共25页。质量保证和室内质控评审内容：

1、开展项目均有室内质控或质量保证措施

2、

室内质控项目每日有质控记录绘制质控图，每月有分析结果

第16页/共24页第十六页，共25页。检查方法：

1、查检验科各种质量保证措施

2、查室内质控的原始记录

3、查质控图绘制和书写是否规范，有无月分析，有无失控记录评审方法：

1、一项室内质控未做扣0.5分

2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、书写欠规范、无月分析一份扣0.5分第17页/共24页第十七页，共25页。室间质评评审内容：二级乙医院参加省室间质评的血液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲医院增加微生物、特定蛋白室间质评。三级以上医院参加省临检中心所有质控，并有一项质控参加卫生部临检中心。检查方法：查省、市临检中心室间质评回报单，小项失控不得超过3％评审方法：

1、

室间质评缺一项扣1.0分

2、

失控小项超过3％扣0.5分第18页/共24页第十八页，共25页。现场考核评审内容：现场考核；技术操作和理论考试检查方法：

1、

技术操作考核1人

2、

理论考试1人评审方法：按标准答案1人不合格扣1.0分第19页/共24页第十九页，共25页。生物安全

评审内容：

1、技术操作须按实验室安全要求管理，二级以上医院微生物实验室须配置生物安全柜

2、生活垃圾和生物垃圾须分类处理检查方法

1、现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况

2、查生物垃圾处理记录。紫外灯的消毒记录。评审方法：

1、技术操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分

2、垃圾处理未分类扣1.0分。没记录扣0.5分第20页/共24页第二十页，共25页。仪器保养评审内容：

1、

检验科仪器室和微生物实验室配备温、湿度计

2、

配备冰箱温度计

3、

做好仪器日维护

4、

计量仪器有校准记录第21页/共24页第二十一页，共25页。检查方法：

1、

查温、湿度计和记录

2、

查冰箱温度记录

3、

查仪器日维护记录

4、

查计量部门的校准证书或实验室比对原始记录评审方法：一项不符合要求扣0.5分第22页/共24页第二十二页，共25页。预祝成功第23页/共24页第二十三页，共25页。谢谢您的观看！第24页/共24页第二十四页，共25页。内容总结临床检