抗菌药物合理运用

抗菌药物合理运用1第一页，共四十四页，2022年，8月28日一.为什么要合理应用抗菌药物

抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病不可缺少的药物，也是应用最广泛的一类药物。文献报道，我国使用抗菌药物门诊病人比例为53.1%，而住院病人比例高达70%以上。总体评价是：2第二页，共四十四页，2022年，8月28日1.抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥了非常重要的作用。2.由于抗菌药物的广泛应用，临床上不合理应用和滥用现象也十分严重，目前在临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占40%，预防性的滥用药的比例占50%以上。3第三页，共四十四页，2022年，8月28日抗菌药物不合理应用的情况有：

(1)病毒感染；

(2)病因或发热原因不明；

(3)局部应用；

(4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长；

(5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物。4第四页，共四十四页，2022年，8月28日这些不合理应用和滥用而导致了：细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；药源性疾病日趋增多；③耐药菌株增多，耐药性增加；④将最终导致“无药可用”。5第五页，共四十四页，2022年，8月28日

目前抗菌药物的发展速度、品种、产量及销售量均处于所有药品中的第一位。发展速度、品种

1907年发现磺胺药物，1929年发现青霉素G

生物来源天然的抗生素衍生物9000种人工化学半合成的抗菌药衍生物10万多种每年以200-300种速度递增临床实际应用的抗菌药只有200多种6第六页，共四十四页，2022年，8月28日年产量

70年代年产量1.2万吨，80年代年产量2.5万吨

90年代年产量4~5万吨，2000年产量7万吨年销售量

1982年世界药品销售800亿美元，其中抗菌药为110亿美元，占12.5%。

2000年世界药品销售2700亿美元，其中抗菌药为405亿美元，占15%。7第七页，共四十四页，2022年，8月28日二、抗菌药物合理应用的目的

1.发挥抗菌药物应有的疗效。

2.安全用药，减少和避免药物的不良反应产生，特别是毒性作用的产生。

3.减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生。8第八页，共四十四页，2022年，8月28日

三、抗菌药物临床合理应用的基本原则

1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基础，严格掌握用药的指征。诊断对于病人和医生都非常重要，首先要分清是否为细菌感染，至少要有80%以上的把握认为是细菌感染，才能是抗菌药物的适应症。9第九页，共四十四页，2022年，8月28日2.分析致病菌并根据其敏感度选药（对因下药）(1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱如青霉素G(2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况青霉素G对耐药金葡菌无效；溶血性链球菌对庆大霉素耐药；10第十页，共四十四页，2022年，8月28日

大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达60%以上；在我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药性巳达到

60%，而国外在5%以下。(3)细菌药敏试验11第十一页，共四十四页，2022年，8月28日3.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择用药成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的抗菌活性及药代药动学特点和规律，从而建立最佳的给药方案。12第十二页，共四十四页，2022年，8月28日(1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药，药物对繁殖期，静止期的作用。(2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动学特点。血脑屏障，细胞内外的分布。13第十三页，共四十四页，2022年，8月28日(3)泌尿系统感染：氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类；(4)前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类；(5)肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。14第十四页，共四十四页，2022年，8月28日4.正确设定剂量和给药方案药物剂量太小，给药间隔太长，疗程太短，给药途径不当，均可导致治疗的失败。15第十五页，共四十四页，2022年，8月28日(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组织达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性，加大剂量可提高抗菌活性。

β-内酰胺类抗菌药物不具有浓度依赖性，杀菌作用具有全和无的关系。16第十六页，共四十四页，2022年，8月28日(2)给药方案①给药途径：对轻度感染口服给药，中、重度感染最好选用静脉给药；提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。17第十七页，共四十四页，2022年，8月28日②给药体积：多数抗菌药物应加入100-200ml液体中。氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml，红霉素+500ml。18第十八页，共四十四页，2022年，8月28日

③给药次数应根据药物的血浆t1/2

及抗菌活性而定。

β-内酰胺类抗菌药物t1/2短于2h以内，杀菌作用呈时间依赖性，给药时间越长，疗效越好，最好6-8h给药一次。氨基甙类、喹诺酮类t1/2长

，每天给药一次。19第十九页，共四十四页，2022年，8月28日④给药疗程给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药1-2天可停药；严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药3-4天可停药。20第二十页，共四十四页，2022年，8月28日5.按照患者的生理、病理状态、免疫状态合理用药(1)新生儿用药血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿童、成人高，禁用磺胺药物，易引起核黄疸。肝药酶功能不足，氯霉素代谢障碍，引起灰婴综合症。呋喃类易引起溶血应禁用。21第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日(2)老年人用药老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。(3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟喹诺酮类、磺胺类药22第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日免疫缺陷患者用药免疫缺陷患者易致感染，而且对药物的敏感性低，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展快。应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低毒抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药。23第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日6.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药(1)应尽量避免局部应用抗菌素；严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。(2)病毒性感染用抗菌药物无效，不宜应用;24第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日(3)严格掌握抗菌药物的预防用药临床有很多情况用抗菌药物来预防感染①术后预防感染；②闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气性坏疽；③预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风；④预防风湿热复发或风湿病。25第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日7.抗菌素菌药的联合应用联合用药的目的：(1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；(2)延迟和减少耐药菌的出现；(3)扩大抗菌范围；(4)减少个别药的剂量；(5)减少毒副反应。26第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日联合用药的指征：

(1)严重感染而致病菌未明确的，先行联合用药治疗。其目的是，扩大抗菌范围，待明确诊断后调整用药。

(2)单一药物不能控制严重混合性感染，如肠穿孔性腹膜炎。27第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日(3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症。(4)长期用药有可能产生耐药性者，如抗结核药(5)感染部位抗菌药物不能渗透者，结核性脑膜炎等28第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日联合用药可能产生的结果：(1)无关：两药各自发挥其疗效，无协同作用。(1+1=1)(2)相加：指等效剂量时两药合用的效应等于各药齐量的双倍效应。(1+1=2)(3)增强：两药合用时产生的效应等于各单药效应的总和。(1+1=2以上)(4)拮抗：两药合用后引起药物效应降低。（1+1=-1）29第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日目前将抗菌药物按作用性质分为四类：第一类：繁殖期杀菌药如β-内酰胺类；第二类：静止期杀菌药如氨基甙类、多粘菌素类、喹诺酮类；第三类：快效抑菌药：大环内酯类、四环素类；第四类：慢效抑菌药：磺胺类。

30第三十页，共四十四页，2022年，8月28日第一类和第二类都是杀菌药，合用产生增强作用。第一类和第三类合用产生拮抗作用。第二类和第三类合用可获得增强或协同作用。第三类和第四类合用，由于都是抑菌药可获得相加。第一类和第四类合用可提高疗效，如青霉素+SD治疗脑膜炎。31第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日8.肝、肾功能障碍与抗菌药应用的关系(1)肾功能对药物的影响①多数抗菌药物以原形或代谢型从肾排出，肾功能障碍，肾排减少，t1/2延长，应视肾功能情况调整剂量或延长间隔给药时间。如氨基甙类、磺胺类。32第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日②对肾脏有毒的药物应避免合并用药如两性霉素B、万古霉素、氨基甙类、头孢菌素。③抗菌药在肾功能减退时应用A.可使用正常剂量或剂量略减者

氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇

33第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日B.可选用，剂量需中等程度减少者

青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南

C.禁用的药物氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。34第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日(2)肝功能对药物的影响①有些药物经肝脏代谢，肝功能障碍时易引起药物在体内蓄积，可引起不良反应。药物经肝脏代谢，会加重肝脏负担或损害；②有些抗菌药对肝脏有直接损害作用；35第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日③抗菌药在肝功能减退时应用

A.正常量应用：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、万古霉素、氟喹诺酮类。

B.减量慎用：肝代谢肾排泄药如哌拉西林、头孢噻吩、头孢哌酮、头孢曲松、培氟沙星；36第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日C.避免使用的药物：主要通过肝代谢的药物四环素类、氯霉素类、红霉素及其酯化物、林可霉素类、利福霉素类。

37第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日9.治疗药物监测（therapeuticdrugmoni-toring,TDM）

TDM：简单理解是指血液浓度测定，指导临床合理用药。具体讲是指测定血液中和其他体液（如脑脊液、唾液、尿液）中药物浓度，根据药动学原理和计算方法制定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。38第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日需要进行TDM的抗菌药物：(1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近，氨基甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替卡星、万古霉素等。(2)新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素。39第三十九页，共四十四页，2022年，8月28日(3)肾功能减退易发生毒性反应，如磺胺、甲硝唑、TMP、第一代头孢、氨基甙类。(4)某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达到有效浓度，或药浓过高有可能导致毒性反应者，需要测定药物浓度。如脑膜炎时青霉素在脑脊液中的浓度。40第四十页，共四十四页，2022年，8月28日10.危重感染的抗菌药物的使用危重感染的早期往往缺乏病原学依据，不知道是什么细菌感染的，所以应及早开始经验性抗菌药物治疗。选药时，要依据全面覆盖的方针，即所选用的药物应能控制常见G-肠道杆菌、绿脓杆菌和G-

球菌。41第四十一页，共四十四页，2022年，8