改良电抽搐治疗向小军

改良电抽搐治疗向小军第一页，共六十一页，2022年，8月28日主要内容第二页，共六十一页，2022年，8月28日历史(一)罗马人用电鱼治疗头痛。澳大利亚的海滩有一种电鱼名叫电鳐，能治疗关节炎。16世纪瑞士内科医生使用口服樟脑酊产生抽搐控制精神错乱。后来使用溴剂和戊四氮诱发抽搐。第三页，共六十一页，2022年，8月28日第一次电休克在1938年由罗马人（Cerletti、Bini）应用治疗一个精神分裂症患者，其主要表现为幻觉、妄想及难以理解的行为，11次治疗后病人的上述症状奇迹消失，同年Bini在《美国精神病学杂志》上第一次用英文发表了他的论文“电流产生癫痫发作的实验研究”。

在1940年电休克治疗传到美国，之后在美国电休克治疗发展迅猛。历史（二）第四页，共六十一页，2022年，8月28日我国ECT治疗历史20世纪40年代始，华东精神病防治院（现南京脑科医院）从美国引入ReiterWC56型与MedcraftB型治疗仪各一台1951年。薛崇成教授设计了我国自行研制的首台ECT治疗仪。第五页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗的心血管生理和代谢－I有先短暂心动过缓，然后心率增快，双侧式电极较单侧快，单右侧较单左侧快。发作间断期心率迅速下降，约5秒下降到发作时的一半，发作结束后数分钟内恢复到正常或略低于正常。伴随乙酰胆碱浓度的下降。第六页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗的心血管生理和代谢－II血压始终与心率平行。脉压差在发作期间增加30％－140％，30秒时达到最大值，随着ß肾上腺素能受体的阻滞而减弱。心输出量的研究结果不一致：增加或不变。第七页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗的心血管生理和代谢－III心电图记录的是去极化异常：T波波幅增高、T波倒置、ST段缺血性或非缺血性下移。即便患者治疗前有心血管疾病，心电图异常基本局限在发作时和紧随发作后的短时间内。第八页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗的脑生理和脑代谢阈值：能够使有效数量的抽搐神经元去极化，引起全身的、发作性的、中枢性的电刺激。首先低幅快波，再高尖锋波（与躯体抽搐发作一致），然后降慢，出现一段时间的水平EEG，这种脑电慢波化称为发作后抑制。ECT产生的EEG慢波化与治疗效果有直接的关系。第九页，共六十一页，2022年，8月28日癫痫发作时的脑电图第十页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗技术—电刺激的波形

正弦波：电流方向的持续性、交替性。经常不能产生抽搐，记忆影响大。单脉冲方波：电流波动方向是垂直的，电流时间短，对记忆影响小。第十一页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗技术—阻抗值主要受患者自身的情况影响，头颅的阻抗与皮肤、皮下组织占了约40％，还有治疗电缆线的生锈，插头，电极片。治疗前测定阻抗值的意义在于了解皮肤与电极之间的接触是否良好。第十二页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗技术—抽搐时间、电量在一个疗程的ECT治疗中，常见的是：抽搐时间会逐渐缩短，伴随着抽搐阈值的升高。高电量（403mC，兆赫）的ECT治疗疗效与渐增（减）法、电量一般只增加至中等刺激值（151mC）的ECT治疗疗效相比，前者起效快，抽搐时间短，所需治疗次数较少。第十三页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗技术

—高电量对认知功能的影响单侧式、刺激电量固定在较高水平（403mC）时，不会造成明显的记忆障碍，研究结果的不一致可能是由于所使用的神经心理学测试工具不同。即使存在高电量刺激与低电量刺激之间对记忆功能的影响，那么在1－2周之后，差异也就不存在了。第十四页，共六十一页，2022年，8月28日

ECT治疗技术

—长时间系列刺激对认知功能的影响Sackeim提出：长时间的系列刺激可能会导致原有记忆障碍的加重。有研究表明：单侧式治疗时，刺激时间加至10秒，也未发现严重的认知损害。长时间系列刺激对认知功能的影响有待深入研究。第十五页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗技术

—群集化刺激、脉宽与神经元活动同一时间内，予以多次系列脉冲刺激，神经元会因上一次去极化后还未能复原（不应期内），不能多次诱发发作，降低治疗效果。理想的ECT治疗仪脉宽设置为，频率设定在70Hz或以下范围。第十六页，共六十一页，2022年，8月28日

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—脑电图与抽搐质量一次显著的发作后紧接抑制后面会出现一段很好对称性、一致性、节律性以及高电压性的电活动，同时伴有明显的治疗后催乳素释放和突出的心动过速反应，则说明治疗效果好。第十七页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗技术

—电极的安置彻底仔细清洁欲安置电极的皮肤处。双侧式电极安放在双额颞处，两个圆盘放置于头的两侧外耳道与眼外角连线的中点上方约2.54cm处各一个。单侧式一般安置在非优势半球侧，对认知功能影响较小。第十八页，共六十一页，2022年，8月28日

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—小结单侧式单脉冲式ECT治疗效果好，所需电量较高，对记忆功能影响最轻，由于所需要电量较大，ECT治疗仪在确定电量有制约，难以在临床普遍开展。尽可能不采用渐增（减）式确定抽搐发作的电量，会加重记忆的损害，疗效欠佳。双侧式ECT治疗方法可靠，一般采用脉宽为0.25ms，频率为30Hz，刺激时间不超过8秒，适当拉开治疗的间隔时间，2-3次/周，可以最大限度降低治疗对记忆的影响，又不影响治疗效果。第十九页，共六十一页，2022年，8月28日ECT的作用机理尚不清楚，是一种经验疗法。ECT及之前的药物抽搐疗法均是根据一个错误假说发展起来的。当时认为精神分裂症和癫痫相互拮抗，以人工制造癫痫发作的方法来治疗精神分裂症。电休克致癫痫发作时，体内发生一系列生理改变，目前还不清楚究竟那种或哪些生理改变起治疗作用。研究认为：ECT造成大脑皮质神经细胞暂时性失去生机状态，传导暂停，加强了保护性抑制作用。ECT可使脑内5-HT含量增高，造成NE和DA突触后神经原敏感性的增高。

ECT的作用机理第二十页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗仪第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日现代ECT治疗的适应症严重抑郁、有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；极度兴奋躁动冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日现代ECT治疗的禁忌症（一）

脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤；其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，当抽搐发作时，颅内压突然升高，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝。心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心率失常、主动脉瘤及心功能不全者；骨关节病，尤其新近发生着；第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日出血或不稳定的动脉瘤畸形；有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼；急性的全身感染、发热；严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；老年人、儿童及孕妇。现代ECT治疗的禁忌症（二）第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日无抽搐电休克治疗前准备（一）作好术前检查，包括详细的体格检查，实验室检查，辅助检查(心电图、脑电图、胸透或摄片)，了解患者有无脊椎病变或陈旧性骨折，有无心肺肝肾疾病。给病人和家属讲解无抽搐电休克治疗的应用情况，术前、术后注意事项及术中可能出现的并发症，以获取知情同意书。第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日治疗前准备（二）作好病人的心理护理，消除恐惧感，特别是初次作治疗的患者，必要时可安排作过治疗的病人谈他们的体验。术前禁食8小时，禁饮6小时，术晨停服抗精神病药物，术前晚遵医嘱用药。第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日治疗前准备（三）术晨测病人的T、P、R、BP，当T>37.5℃，P>120次／分或P<50次／分，BP>150／100mmHg或BP<90／50mmHg应暂停治疗。第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日治疗前准备（四）抢救药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、地塞米松、速尿、可拉明、洛贝林、硝酸甘油和止血剂。器械设备：麻醉呼吸机、心电监护仪、吸痰器、氧气装置和醒脉通Ⅳ型多功能电休克治疗机、气管切开包、压舌板、牙垫、开口器、电极、导电胶、护理治疗车。第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日治疗前准备（五）嘱病人排空大小便，穿宽松的衣服，取下活动假牙、发夹，松衣领口及内衣扣，进入治疗室。患者去枕平卧，保持环境安静，消除病人的紧张、恐惧感。建立静脉通道，尽量选择较粗的血管，以减少病人的疼痛感。于术前３０分针静脉推阿托品0.5mg。第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日治疗前准备（六）备好麻醉药及肌松剂于治疗盘内，放置血压计、心电电极、血氧饱和度探头，接好氧气及吸痰器导管以备急用，用75％酒精清洗病人额头及耳后皮肤，放置脑电图和通电用电极，需监测打印肌电图和心电图的应另置电极，打开电休克治疗机电源开关，让机器预热。第三十页，共六十一页，2022年，8月28日治疗前准备（七）调节电休克治疗机的参数，根据病人情况设置治疗所需的百分比能量，测定病人电阻。当显示“ready”就表示可以通电治疗。。第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日治疗程序（一）一名麻醉医生给病人推注药物，诱导病人入睡，全身肌肉松弛，另一名麻醉医生托住病人的下颌关节，放置牙垫，用面罩给病人供氧，此时即可通电治疗。病人出现反射性额肌和面肌畏缩性收缩，手指和足趾有轻微抽动，持续约30～40秒。第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日治疗程序（二）发作停止后，取出病人口中的牙垫，用人工呼吸器持续给氧，直到病人自主呼吸恢复，一般1～2分钟，长者可达4～6分钟，并刺激病人观察意识恢复情况，一般2～8分钟。第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日

术中意外情况的处理推注药物时若发现有外漏应立即拔出针头，更换注射部位，以免引起局部组织坏死。病人口腔分泌物多时，应及时用吸痰器吸出，以免引起窒息。术中若病人血压陡然升高至180／100mmHg以上时，按医嘱及时进行处理。第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日术后观察（一）病人仰卧或侧卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，继续用鼻导管给氧，休息30分钟以上，专人守护。注意观察呼吸、意识、脉搏、血压。若病人出现烦躁，谵妄状态，应及时给予保护，防坠床。极度烦躁者可用镇静剂镇静，直到病人完全清醒后才可离开治疗室。第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日术后观察（二）术后进食指导，清醒后2小时左右可进流食，4小时后可正常进食。术后头昏头痛者应少外出活动，嘱病人下床或入厕时动作宜慢。第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后记忆与认知功能的变化(1)意识障碍：急性谵妄状态，激越、不宁、神志模糊、定向力障碍、对命令无反应。第四十页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后记忆与认知功能的变化(2)21名患者在10min、30min、60min、120min的时点的研究，对人物定向力、姓名与婚姻状况的回答影响不大。10min评估时，90％的患者能回答自己的姓名，10％的能回答年龄。要达到100％的准确，如词汇测试、视定向知觉，失用现象要在2h后才能完全恢复。第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后记忆与认知功能的变化(3)记忆量表评估得出ECT治疗可以改善记忆的结论，可能由于ECT治疗改善了患者的精神症状后，患者的学习记忆功能得以部分恢复。可以表现为两种类型的记忆障碍：逆行性遗忘、顺行性遗忘。第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后记忆与认知功能的变化(4)如果有明显的较强电流经过颞叶和间脑，则对记忆损害比较明显。减少刺激电量，或改变电极放置部位避免记忆的解剖结构，有助于减轻对记忆的影响程度。有研究表明，遗忘可能在7个月左右恢复。第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日现代ECT与传统ECT的比较传统ECT治疗

现代ECT治疗肌肉强直、收缩

明显

无骨骼不良反应关节脱位、骨折等较常见，尤以下颌关节为多无骨折等不良反应安全性

低

高并发症发生率

高

低麻醉

不需

需要老人

禁忌

不绝对禁忌适应症

较窄

广泛第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗的药物禁忌合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制。合用氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大。合用碳酸锂可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄的可能性。抗癫痫药的应用影响皮层放电。第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后并发症的处置－1

延时呼吸暂停没有特殊的治疗方法，予以面罩持续正压给氧，靠患者自身有限的拟胆碱酯酶对司可林的代谢。下次治疗时，司可林减量。第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后并发症的处置－2急性谵妄无需特殊治疗，大多数患者约10－45min可自行恢复增加司可林剂量约45％可以预防急性谵妄的发生第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后并发症的处置－3吸入性肺炎可能性很小，重在预防，禁食禁饮。若有胃轻瘫表现，则需要在麻醉诱导之前，抽完胃内容物。第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后并发症的处置－4

恶心和呕吐可予以肌肉注射苯海拉明50mg予以预防。第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后并发症的处置－5

头痛有1/3的患者会出现头痛，服用阿司匹林或布洛芬。第五十页，共六十一页，2022年，8月28日ECT治疗后并发症的处置－6

记忆障碍无特殊治疗，半年左右可自然恢复。第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日经颅磁刺激技术（TMS）第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日经颅磁刺激技术（TranscranialMagneticStimulation，TMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，实际应用中并不局限于头脑的刺激，外周神经肌肉同样可以刺激，称为“磁刺激”。具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激（rTMS）出现，并在临床精神病、神经疾病及康复领域获得越来越多的认可。它主要通过不同的频率来达到治疗目的，高频（>1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用。经颅磁刺激技术（TMS）第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日1985年，Barker成功研制出第一台经颅磁刺激仪，并率领研究小组成立英国磁刺激公司。1988年，华中科技大学同济医院成功研制出中国第一台经颅磁刺激仪。1992年，美国公司推出了第一台rTMS。2005年，华中依杰与华中科技大学合作研制出中国第一台rTMS。

2006年，北京安定医院、北京大学第六医院相继启动了经颅磁刺激治疗精神病业务。2010年，北京市科委牵头正式成立世界首个“经颅磁刺激临床治疗精神障碍规范”研究课题。发展史第五十四页，共六十一页，2022年，8月28日根据TMS刺激脉冲不同，可以将TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲TMS(pTMS)以及重复性TMS(rTMS)。sTMS由手动控制无节律脉冲输出，也可以激发多个刺激，但是刺激间隔较长(例如10秒)，多用于常规电生理检查。pTMS以极短的间隔在同一个刺激部位连续给予两个不同强度的刺激，或者在两个不同的部位应用两个刺激仪(又称作double－coilTMS,dTMS)，多用于研究神经的易化和抑制作用。rTMS分为高频和低频两种，则需要设备在同一个刺激部位给出慢节律低频或快节律高频rTMS。技术分类第五十五页，共六十一页，2022年，8月28日TMS可以治疗精神分裂症（阴性症状）、抑郁症、强迫症、躁狂症、创伤后应激障碍（PTSD）等精神疾病。对抑郁症的治疗在美国已经通过FDA的认证，治愈率为20%。在国内多家医院都开展了相关治疗，并且在临床上取得了可喜的成绩。

临床应用

第五十六页，共六十一页，2022年，8月28日最主要的危害就是有诱发癫痫的危险性，快rTMS的风险比慢rTMS高。但在做TMS之前要排除有癫痫病史或家族史的患者。肌肉紧张性头痛和足够强度的噪声（由设备产生）所致的短期听力阈值改变。适当的局部rTMS也有潜在干扰认知功能的可能性。