各科室单病种模板知识库儿科_第1页
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文档简介

入院记 陈述者籍贯 家庭地民族 通讯地址主诉：4现病史：患儿于入院前4天因受凉后出现发热，呈阵发性中高热，最高体温40.5℃，无惊厥，偶39℃左右，为进一步治疗，门诊以“扁桃体炎”收入院。患病以来患儿神可纳稍差，近1天结黄稀便2次，无粘液脓血，小便正常。肝油。患儿生后2月抬头，3月逗笑，6月认人，10月站立，现能扶走说单词。预防接种史：0.1.6月，1，2.3.4，3.4.5，8体格检查体温：39.3 呼吸：30次/分 脉搏：110次/分钟血压：—头围 身长 体重101cm。心音有力，律齐，110/分钟。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾无肿大，Murphy征。叩鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。移动性浊音。肠鸣音3次/分，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。脊柱无畸腱反射正常，Kernig征、Brudzinski征、Babinski征、Hoffmann征均。：

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