神经病学课件坐骨神经痛

坐骨神经痛（sciatica）

重庆医科大学第二附属医院神经内科病例分析

患者张某，男，45岁，建筑工人。因“反复腰腿痛3年，再发半月”入院。3年前患者在工地搬重物时突然出现腰痛及右大腿后侧疼痛，予卧床休息和对症止痛治疗后，症状缓解。此后，上述症状反复发作。半月前患者因拖地时诱发腰臀部疼痛，疼痛呈烧灼样，并向右大腿后侧、小腿后外侧放射，咳嗽、行走及站立时疼痛加剧，侧卧时疼痛减轻。查体：L5、S1椎旁压痛，右臀部、大腿后侧、腘窝无压痛点，右跟腱反射减弱，右直腿抬高试验（+），加强试验（+），病理征阴性。问题1.该患者的诊断和鉴别诊断是什么？2.患者还需要做什么辅助检查？3.如何治疗？定义沿坐骨神经通路及其分布区内（即腰、臀部、大腿后、小腿外侧和足部），以疼痛为主的综合征。坐骨神经由腰4～骶2神经根组成。发病率较高，为各种神经痛之首，是急慢性腰腿痛的主要原因。病因1、原发性坐骨神经痛（坐骨神经炎）与感冒等有关，临床少见。多和肌炎及纤维组织炎同时发生。2、继发性坐骨神经痛坐骨神经通路上受附近组织的病变压迫或刺激所致。

坐骨神经根据受损部位分为：

根性坐骨神经痛：多见，病变位于椎管内或脊柱，病因以腰椎间盘突出最多见，其次有椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。

干性坐骨神经痛：病变位于骨盆及盆腔，病因有骶髂关节炎、髋关节炎，盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、臀肌注射不当等。

临床表现1、起病：急性或亚急性，男性青壮年多见，单侧为多。2、疼痛：沿坐骨神经通路及其分布区内，由腰、臀部向大腿后、小腿外侧及足部放射。为持续性钝痛并阵发性加剧，或呈烧灼样或刀割样疼痛，行走或牵拉坐骨神经可诱发疼痛，或疼痛加剧。夜间更甚。3、特殊的减痛姿势：患者为避免神经牵拉、受压诱发疼痛加重所采取的强迫姿势。腰部屈曲，髋、膝关节屈曲，脚尖着地。检查

克式征和直腿抬高试验（＋）痛Lasegue征（+）：抬高不能达到70o（或与健侧比较）并出现下肢反射痛者为阳性。直腿抬高加强（＋）

屈颈试验（＋）痛

挺腹试验（＋）痛根性、干性坐骨神经痛的鉴别根性坐骨神经痛干性坐骨神经痛病变部位常见疾患疼痛部位压痛点感觉障碍屈颈试验克式征腹压增加肌肉椎管内脊神经根处腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱炎、脊柱裂（结核）等（椎管内及脊柱疾患）自腰向一侧臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足背外侧放射腰骶部、脊柱旁有固定而明显的压痛、叩痛小腿外侧足背感觉减退阳性阳性疼痛加重无萎缩椎管外沿坐骨神经走行部骶髂关节炎、髋关节炎、臀部损伤、盆腔炎及肿物、梨状肌综合征等（骨盆及盆腔疾患）腰痛不明显，臀部以下沿坐骨神经走行疼痛坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子之间、胭窝中央、腓骨小头下、外踝等有压痛小腿外侧足背感觉减退阴性阴性无影响无力甚至轻度萎缩

诊断是否为坐骨神经痛：根据疼痛的部位、性质及放射方向，加剧疼痛的因素，减痛姿势，压痛点、体征等。区别根性与干性坐骨神经痛明确病因：十分重要辅助检查：1.腰椎摄片（正、侧位）：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生2.腰椎MRI：L5~S1椎间盘向右后方向突出

鉴别诊断腰肌劳损：多有腰部扭伤或长期腰部劳累史，疼痛在腰部，可放射至大腿前部，压痛点在腰肌，Lasegue征阴性。髋关节病变：疼痛主要在该关节范围内，局部有压痛，髋关节内收或外展时疼痛明显加剧。

治疗病因治疗：手术、牵引等对症治疗卧床休息：特别是椎间盘突出早期卧硬