眩晕、头晕与椎基动脉供血不足课件

眩晕、头晕与

椎基动脉供血不足

（后循环缺血）

眩晕与头晕头晕与眩晕发病率头晕和眩晕是病人就诊的最常见原因（比背痛和头痛更常见）。头晕（dizziness），眩晕（vertigo）和不平衡（imbalance）的总发病率是5-10%,40岁以上达到40%。MarcFD,MohamedH.Dizziness,Vertigo,andImbalance.LastUpdated:February21,2007,http://

眩晕（vertigo）的定义眩晕：是有明确内涵的临床症状学概念。1.运动幻觉(晕动)：感觉环境与自身旋转或水平运动。2.不平衡感：静止与活动时倾倒。3.常伴恶心、呕吐。4.体征：眼震头晕与眩晕定义的不统一头晕（dizziness）：狭义头晕广义－头晕综合征：包括头晕与眩晕vertigo。眩晕：狭义眩晕或广义－包括假性眩晕（头晕）和真性眩晕。当前文献中并没有完全统一。但临床医生必须清楚区分。一般认为头晕占2/3，眩晕占1/3。眩晕与头晕临床意义眩晕：是前庭器、前庭神经（元）、前庭核、小脑前叶和古小脑及其联系通路等前庭系统结构、功能及调控障碍的临床表现（症状）。具神经定位意义。头晕：所有能影响视觉、本体觉及致大脑轻度缺血、缺氧、缺糖的全身或脑局部的原因均可引起。常与各种情感、心理因素关系密切。无神经定位意义。

眩晕的病因诊断眩晕诊断有两个基本步骤：A首先确定是否真性眩晕（除外头晕）。B如果是眩晕，再确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕。准确的病史：诊断的关键是让患者准确描述其症状。全面神经系统检查，包括颅神经、脑干、小脑定位体征和深感觉检查。重点观察病人有无眼震（nystagmus）。没有详细观察眼震的特征可能导致误诊。

辅助检查不需要高级、复杂的诊断仪器、设备。检查眼震电图(electronystagnographyENG)。TCD和颈椎照片不是诊断眩晕的必要证据。头颅CT或MR有助排除或确定小脑、脑干和大脑的病变。中枢性与周围性眩晕临床特征

周围性中枢性眩晕运动幻觉严重，短时间歇较轻，长时持续

不平衡感相对程度轻程度重眼球震颤

短暂,单向,水平，持续,单或双向,（或诱发）旋转,决无垂直水平旋转或垂直听力下降、常有无耳鸣脑干小脑体征无常有眩晕与

椎基动脉供血不足

(后循环缺血)

背景：VBI的概念泛化将头晕/眩晕归咎于VBI;将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因;将颈椎X线照片，TCD作为诊断依据。更认为是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。

《中国后循环缺血的专家共识》

中华内科杂志2006,45(9)：786-788.“后循环缺血(posteriorcirculationischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。”“后循环缺血的定义:是指后循环的TIA和脑梗死。”“鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。”“国际上已用后循环缺血（PCI）概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。”

提出PCI共识。有利于纠正我国长期对VBI概念混乱。TIA与卒中不能混淆急性缺血性脑血管病：TIA＋脑卒中TIA≠脑卒中TIA与缺血性脑卒中有共同的病理基础和相似的临床表现，但有完全不同的治疗处理方法和预后。TIA与脑梗死虽然都是缺血引起的脑神经事件，但前者只是一过性的功能障碍，后者则是持久性的结构损伤。后循环缺血：后循环TIA（<1小时）后循环脑卒中（>1小时）1小时内临床不能确定是TIA或脑梗死有人暂称为后循环缺血。但能确定是后循环TIA或脑梗死后,决不用后循环缺血或VBI来代替后循环TIA或脑梗死。正确的概念：后循环缺血=VBI=后循环TIA但必须有的临床表现：脑干、小脑定位症状和体征（1小时内消失，可伴眩晕）。临床并不常见！

关键要弄清眩晕与VBI关系眩晕是症状诊断，除眩晕外无其他临床症状体征。VBI或后循环TIA、梗死都是病因、病理诊断，除头晕/眩晕外，一定伴颅神经及长束的运动或感觉障碍或小脑共济失调的症状、体征。后循环脑卒中者CT或MR可证实脑干、小脑有相应梗死或出血灶。（即可从定位、定性概括和推测其临床表现）。眩晕不是VBI的常见表现由中枢性原因引起的眩晕罕见，极少有水平或旋转感。眩晕由脑干卒中、颅内病变或偏头痛引起也少见。

BMJ2005;330:523急诊头晕综合征中脑血管病的比例在日本一个医院急诊科，2年内以急性发作的头晕综合征就诊的连续1332例病人中最后诊断为脑血管病只有22例（仅为1.7%）。

JohkuraK.TheJournaloftheJapanMedicalAssociation.2005;134:1485–1490

我国部分资料某神经科门诊以头晕为主诉的273例中：VBI46%椎基动脉系统TIA9%颈椎病19%“据报道，脑血管病眩晕约占门诊眩晕病人的88%，中老年人占90%，因此，突然眩晕要警惕脑血管病。”“眩晕的主要原因是脑缺血，尤其以椎基底动脉供血不足引起者多见，约占75%，其次为颈椎病，占54%，比较少见的病因有锁骨下动脉盗血综合征以及脑干、小脑、基底节等部位的出血和梗塞。”

小脑卒中与眩晕小脑卒中占所有卒中5%~10%。影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性眩晕病因的80%。南韩一组连续240例小脑梗死病人，有25例(10.4%)表现为单独突发的持续性眩晕。其中24例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，1例为小脑前下动脉。

Neurlogy

2006,67(7)

：1178-1183图示：小脑蚓部周围小出血引起眩晕。

说明：单纯表现眩晕的小脑小卒中临床一时未能确诊，对治疗影响不大。伴眩晕的常见中枢神经疾病

偏头痛脑血管性后循环TIA或卒中脑干、小脑占位病变头颈损伤多发性硬化其他

最常见的前庭周围性疾病常见的前庭周围性疾病：1良性发作性位置眩晕（BPPV）Menière‘s

病前庭神经（元）炎（vestibularneuritis）各种迷路炎（中毒、感染、自身免疫等）偏头痛相关性眩晕偏头痛(10%)比Ménière病(<1%)更常见。约40%的偏头痛病人有眩晕、晕动感和轻度听力降低，因此，有时与原发内耳疾病鉴别也困难。颈椎病引起的VBI

有无“颈性眩晕”的诊断？国内现状与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为常见。其临床症状复杂、不典型，常与神经内科、耳鼻喉科等的相关疾患的临床表现混淆，加之目前对其发病机理尚不清楚且缺乏确切的诊断标准，因而容易造成对该类疾患的大量误诊和漏诊。

顾韬，袁文，王新伟.对颈性眩晕的认识和诊治现状.脊柱外科杂志.2006,4:381.以“颈性眩晕”网上检索可得900篇以上文献。多是按摩、针灸、中药治疗的病例报告。国际现状以Cervicalvertigo检索，2001年以后只有1篇文献。警惕因颈痛、头痛作颈部按摩或其他手法治疗诱发急性眩晕－颈部损伤或小脑脑干梗塞。TBrandt,AMBronstein.

NOSOLOGICALENTITIES?

Cervicalvertigo.

JNeurolNeurosurgPsychiatry2001;71:8–12

Insummary,vertigocanbeaccompaniedbycervicalpain,associatedwithheadinjury,whiplashinjury,orcervicalspinedisease.Insomecasesitcanimprovedramaticallywithphysiotherapy.Noneoftheseinstancesprovidesconvincingevidenceofacervicalmechanism,andalternativeexplanationsarealmostalwayspossible.转动性VB缺血（Rotationalvertebrobasilarischemia）

的诊断、治疗正确诊断不仅决定于临床表现，也决定于血流动力学和血管造影的研究。认识其特有的临床特征：VBI的症状、短时程、向某方向转头可再现症状。TCD检查作为选择血管造影病例的依据。血管造影是决定血管受压定位、范围和选择外科策略的主要手段。适当的外科减压术可取得很好效果。转动性VB缺血的TCD表现

Neurosurgery56:36-45,2005右椎动脉DSA：在头转动位时（B），C3－C4水平受压眩晕要做什么检查？问：你好,我老公今年30岁,身体一直都不错,可是去年11月份就出现了,眩晕..呕吐等情况,去医院检查医生说是脑供血不足眩晕症,现在10月份再次出现一样的症状,请问我们应该再做什么进一步的检查?一般是什么原因的问题?答：这位患者年龄较轻,应该考虑作颈椎拍片，看有没有颈椎骨质增生或颈椎畸形，另外可以作TCD观察脑血管供血情况，必要时也可以行脑血管造影观察有没有脑血管畸形，这些是年轻人脑血管供血不足的常见原因。

摘自：新华网——新华健康眩晕/头晕的防治眩晕的防治解释和安慰很重要。因为焦虑加重眩晕；持续不平衡感可被中枢适应来克服，但焦虑妨碍中枢达到要求的活跃水平。(解释：自限性、除反复发生觉不适外，对身体并无大碍；闭眼卧床可自行缓解；不必急诊和补液）。Epley方法常用于治疗BPPV。前庭康复锻炼能促进中枢代偿和帮助解决持续的不平衡感。老人的平衡康复训练很重要，因为老人的头晕总是多种原因引起的。BMJ2005;330:523急性眩晕可用敏斯朗,严重眩晕静注安定3－10mg,对症效果极好。

头晕的诊治明确可能原因：青年、中年要多注意神经心理病因。老年要多考虑低血压、低血糖、缺氧等。特别注意缺血性白质疏松引起的。针对病因治疗。老人的平衡康复训练很重要，因为老人的头晕总是多种原因引起的。BMJ2005;330:523前庭功能丧失可代偿前庭功能丧失后能很有效地进行代偿。一侧迷路功能丧失后，有长期姿势平衡维持障碍，但只有仔细检查时才能发现。双侧功能丧失导致较明显的障碍，在初期阶段之后，在日常生活条件下甚至很难察觉。结论：由于前庭对姿势反射和运动的正常作用消失而致的缺陷，能通过视觉和躯体的本体感觉代偿而得到明显的弥补。主要参考文献中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂志，2006,45:786-787.KevinAK;Devin;LyndaDLetal.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartment.Stroke.2006;37:2484-2487.LeeH;SohnS-I;Cho,Y-Wetal.

Cerebellarinfarctionpresentingisolatedvertigo.

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