子宫破裂课件

发生在急诊室的…29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。Bp40／10mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。问题：产妇死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？将如何避免？

子宫破裂Ruptureofuterus一、定义子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。二、原因

胎先露下降受阻(梗阻性难产)瘢痕子宫手术创伤子宫收缩剂使用不当三、分类

原因：自发性损伤性

时间：妊娠期分娩期

程度：完全性不完全性

部位：子宫体部子宫下段（一）先兆子宫破裂

常见于产程长，有梗阻性难产因素的产妇

症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫、排尿困难或血尿体征：子宫收缩过频过强，病理缩复环，子宫下段膨隆、压痛明显，子宫呈葫芦形，胎心率改变或听不清

子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。病理缩复环

（二）子宫破裂1、完全性子宫破裂症状：突感撕裂样腹部剧痛、宫缩停止，腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，伴面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征，阴道少量出血体征：休克表现全腹有压痛及反跳痛在腹壁下可扪及胎体，胎心消失缩小的宫体位于胎儿侧方阴道可能有鲜血流出，量可多可少

五、诊断临床表现B型超声检查六、处理先兆子宫破裂：立即抑制宫缩（肌注哌替啶或静脉全麻）尽快行剖宫产术子宫破裂：抢救休克的同时手术

次全子宫切除术全子宫切除术子宫修补术

七、预防作好计划生育工作，有剖宫产或子宫肌瘤剔除术史者，最好避孕2年以上再孕加强围生期保健，做好产前检查，有高危因素者，应在预产期前1~2周入院待产提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理（子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）正确使用缩宫素，严格掌握适应证、用法及注意事项严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘）小结定义(Definition)原因(Etiology)分类(Classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(Diagnosis)鉴别诊断(Differentialdiagnosis）处理(Management)预防(Prevention)重点：掌握子宫破裂，特别是先兆子宫破裂

的诊断熟悉处理和预防方法

软产道损伤病因

1、胎儿娩出过快第二产程产力过强、阴道口周围软组织尚未充分伸展胎儿即被强行娩出，造成裂伤。见于急产、第二产程宫缩过强或产妇加腹压用力过猛。2、胎儿与产道不相适应胎儿发育过大、胎头俯屈不良、颜面位、过期产胎儿颅骨变硬不易变形等情况下，胎儿通过产道径线过大使软产道过度伸展。3．会阴病变

会阴发育不良、会阴体过长、会阴组织水肿、炎症或陈旧性瘢痕等使会阴伸展性不良，容易发生裂伤。4．助产手术操作方法不当

在产钳术、胎头吸引术、臀牵引术等手术操作时，牵引方向不对、牵引过快、用力过猛等。

5．接生技术不良

保护会阴的时间过早或过晚、用力过大或过小、用力方向不对，头位分娩在胎儿肩部娩出时未保护会阴，臀位后出头未以枕下前囱径娩出等。6．骨盆异常

骨盆出口横径偏短，胎头娩出时向后移位，利用骨盆出口后三角娩出，易致会阴裂伤。根据会阴及阴道壁撕裂的程度，将裂伤分为三度：

I度裂伤：外阴、会阴部和阴道的粘膜、皮肤及皮下组织被撕裂，未伤及肌层。II度裂伤：伤口深达骨盆底肌肉和筋膜．但肛门括约肌保持完整。III度裂伤：骨盆底肌肉和筋膜裂伤比II度裂伤更深更广泛，肛门括约肌部分或全部断裂，甚至伤及直肠前壁。缝合前可用0．5％～1％普鲁卡因作局部浸润麻醉。缝合时应有充分的光线照明。先将一纱布垫放于阴道内，以便暴露清楚，仔细辨认解剖关系，以处女膜为标志，将裂口按解剖层次对合整齐。一般粘膜与肌肉用O号铬制肠线连续或间断缝合，皮肤用4号丝线间断缝合

注意无菌操作，彻底止血，在组织间隙不留死腔，以防发生感染和血肿，但缝线又不易过紧过密，以免影响组织的血液供应和遗留较多的缝线异物，使伤口愈合不良。缝合会阴部时进针不可过深，缝合后取出阴道内纱布垫，常规作肛查，如发现有缝线误入直肠内须立即拆除重缝，以免发生感染和肠瘘等并发症。阴道穹窿部裂伤如与腹腔相通，有时需同时经腹腔缝合。

III度裂伤修补术后应进无渣半流质饮食，并在5日内不解大便，以免污染伤口，影响愈合。为了延缓排便，可口服复方樟脑酊2-4ml，每日3次，服3-5天。于第5天开始，每晚服液体石蜡20-30m1，以润滑通便。术后酌情使用抗生素，注意观察伤口有无感染，保持外阴清洁干燥，每日2次擦洗或冲洗外阴，大便后增加1次，用消毒纱布或会阴垫遮盖伤口，按时更换；记录缝合皮肤的针数，1度和II度裂伤的缝合线于术后3-5天拆除，第III度5-7天拆除。子宫颈裂伤初产妇分娩时，子宫颈两侧多有轻度撕裂，其长度不超过1cm，且无明显出血，产后能自然愈合。只有当子宫颈裂口超过1cm且有较多出血时才称为子宫颈裂伤。

病因

1．胎儿过早娩出于宫颈口尚未开全，宫缩或腹压过强，促使胎儿急速娩出，如急产或滥用宫缩剂。2．助产手术损伤宫颈口尚未开全即行阴道助产术或术中牵引用力过猛。3．子宫颈病变如子宫颈的慢性炎症、癌症、短痕、水肿、前置胎盘等使局部组织变脆，或高龄初产妇子宫颈坚韧不易扩张。

临床表现胎儿娩出前或娩出后，胎盘尚未剥离，即有鲜红色血液自阴道流出；或胎盘娩出后，子宫收缩良好，阴道仍持续流出鲜红色血液，均应想到有子宫颈裂伤的可能。必须在良好照明与直视下，仔细检查子宫颈。

检查方法用阴道拉钩撑开阴道前后壁充分暴露子宫颈，用两把无齿卵圆钳交替夹住子宫颈外口边缘，顺序检查一周即可发现裂口，特别注意子宫颈两侧。有时裂伤延及阴道穹窿或子宫下段，如未能将穹窿部充分暴露，极易漏诊，延误治疗而危及生命。

处理裂口小出血少者可以不缝合，裂口大、出血多者应立即缝合。方法是：用阴道拉钩撑开阴道充分暴露子宫颈，用两把无齿卵圆钳夹住裂口两侧边缘以止血，同时向下牵引，用0号铬制肠线自上而下作全层间断或连续缝合。注意第l针应在裂口顶端上方0．5-lcm处，方能缝扎住已回缩的断裂血管；最后l针则须距离子宫颈外口0．5cm，以防子宫颈口狭窄。针距一般约0．6-0．8cm，缝线松紧适当，使之既可严密对合裂口并止血，又不影响组织血液供应。术后给抗生素预防感染，失血多者及时输血。

预防子宫颈口未开全时，须阻止产妇向下屏气用力，并禁做各种阴道助产手术；防止第二产程延长，以免子宫颈受压过久发生水肿；施阴道助产手术时切忌粗暴，术后常规检查软产道；避免滥用宫缩剂。

软产道血肿

妊娠期软产道组织中血管增生、扩张，血供丰富，分娩时胎儿下降扩张软产道，可能造成组织间的血管断裂、出血，而该处的皮肤、粘膜仍然完整，血液不能外流，积聚于局部，逐渐胀大形成血肿。

病因1．胎儿巨大或阴道助产手术增加了产道扩张的程度；当第二产程进展过快，阴道扩张尚不充分的情况下娩出胎儿，尤易发生阴道血肿。2．会阴阴道裂伤或会阴侧切伤口缝合术后发生血肿与缝合技术不良有关，如针距过大、缝线过松、留有死腔、第1针未经过伤口顶端等。3．其他如外阴阴道静脉曲张血管自发破裂、局部麻醉针头刺破血管、妊娠高血压综合征、凝血功能障碍等。

类型及临床表现

1．外阴血肿位置表浅，位于阴唇、会阴等处。产妇于产后数小时内即出现外阴剧烈疼痛，呈进行性加重。检查可见局部肿胀，触痛明显，有时可见紫色包块。2．阴道血肿位于阴道粘膜下或深层组织间。血肿小时可无明显症状，随时间推移血肿逐渐增大，病人可出现疼痛及肛门坠胀感。检查可见突向阴道内、有一定张力或波动感的包块，有触痛。

3．盆腔血肿多见于阴道穹窿撕裂或子宫颈深度裂伤向上延伸撕裂宫旁血管引起出血，造成盆隔以上阔韧带内血肿。血液可沿直肠后间隙和腹膜后间隙的疏松结缔组织扩散而形成盆腔巨大血肿。但由于出血位置较隐蔽，疼痛症状不明显，故常在发现时患者已因大量失血而休克。检查时可在宫旁触及包块，有压痛。

预防严格掌握阴道助产手术适应证，正确实施接生和阴道助产手术操作；会阴裂伤或切开伤口缝合时，注意彻底止