偏离调查报告

DeviationDeviationInvestigationReport偏离调查报告10of16SectionI 汇报大事/偏离描述：成品名称：ProgressGoldMO#:20230727,Daycode:B批产品依据微生物试验室发起的LIR10-014的描述：2023.07:02725个成品单样进展读数并报告APC结果。觉察B1号罐(09:35:41)APC540CFU/g15号罐(10:54:04)的APC770CFU/g30号罐(12:47:06)的APC1300CFU/g2个成品4560号罐的APC结果均符合标准。具体检测结果如下：Table1BFPAPCresultsSampleDescription09:35:411#54010:54:0415#77012:47:0630#130014:54:4145#25017:16:56Description09:35:411#54010:54:0415#77012:47:0630#130014:54:4145#25017:16:5660#1302023.06.29 20230727B批产品第1、15、30号罐的APC结果都超过了ActionLimit:500CFU/g。全部样品Coliforms结果都符合标准。2023.07.02调查未觉察试验室错误，因此发起偏离调查报告。大事涉及的物料、设备、区域、方法、过程涉及的物料：B批产品成品NA涉及的方法：NA涉及的过程：20230727的生产过程涉及的区域：NA即时实行的行动由于微生物检测结果滞后，故无需实行即时行动SectionII 偏离判定偏离发生后，由受影响部门主管/代理人和QA主管/代理人共同完成以下评估：一：是否可能对以下三个方面产生影响？所生产的产品的特征、浓度、质量、纯度或安全性用于生产、储存或分发产品的设备或过程的已验证状态既定的规章制度的符合性√是〔该偏离需发起MIR/Event进一步调查〕 否〔该偏离无需发起MIR/Event进一步调查〕SectionIII 风险评估假设需要发起MIR/Event，则完成以下表格。相关生产是否停顿：相关生产是否停顿：已停顿√连续供给连续生产可能产生的风险和需要的缓解措施(假设适用)每个MO之间会进展浓缩系统和喷粉供料系统的CIP，浓缩系统和喷粉供料系统已经恢复到清洁，无污染的状态。从之后的一个MO10PG-089/12的中间体粉样的结果来看，塔体并未收到明显污染。所涉及的成品B批产品将始终处于隔离状态直至本调查关闭。假设已停顿了相关生产活动，何时恢复相关生产活动NA供给恢复生产活动可能产生的风险和需要的缓解措施〔假设适用〕恢NASectionIV MIR/Event判定是否需要额外的信息或者调查来确定大事的根本缘由或最有可能缘由?√Yes No假设答案是NO的话，供给大事的根本缘由或最有可能缘由。NA是否需要CAPA或变更把握来补救此大事？√Yes No假设答案是NO的话，供给已完成的订正或不需要实行措施的理由。NA是否有其它物料、批次、设备、或区域受到大事的潜在影响？√Yes假设答案是NO的话，供给评估的理由

NoNA假设答案是yes的话，供给受到潜在影响的其他物料、批次、设备或区域的范围不能确定是否有其他批次受到影响，因此需要进一步调查确定该偏离可能产生的其他潜在影响。对于局部/全部批次是否需要或可能需要再检查、再加工、或返工？√Yes假设答案是NO的话，供给理由NA

No对于此批成品的强度、完整性、安全性、纯度或品质是否还有潜在的疑问？√Yes假设答案是NO的话，供给论证NA从文件回忆来看是否有趋势存在？

No√Yes NoSectionSectionV调查假设答案是假设答案是NO的话，供给所使用的资源和搜寻标准的清单NAI假设以上六个问题的答复全部为NO的话，可报告大事可分类为Event假设以上六个问题的任何一个的答复为YES的话，可报告大事应分类为MIR需要进一步的调查□全部的答案都是NoEvent√不是全部的答案都为No是否为重复大事？假设是，填写发生频率。√是否依据SOPQA-008的规定，搜寻大事在过去发生频次的时间范围为一年。在2023年5月至2023年6月的MIR,EventTrackingsystem中搜寻“APC”“超标”搜寻到大事6起，故需要对是否有趋势存在进展进一步判定。序号时间序号时间12023.9.1209PG-116/129N12A145#60#APC检测结果超Actionlevel.缘由是由于此MO生产时发生堵粉，疏通行为可能导致随后的APC检测结果超标22023.9.2109M-119/9Totebin#06APC结果超过ActionLevel:500CFU/g4800CFU/g3400CFU/g。09M-119/99N19A11、15、30、60APCActionLevel:500CFU/g3600CFU/g、3500CFU/g、2023CFU/g、1100CFU/g。缘由为生产过程偶然污染导致。32023.10.099M-123/8daycode9N27A1APC结果为920cfu/mg。缘由为生产过程偶然污染导致。MO:10PG-002/12Daycode:0A07A1第45#采样罐(包装时间为2023.1.716:33:09)APC检测结果为9000CFU/g。缘由为偶然大事造成的。浓缩系统的温度和环境加上长时间的浓缩运行可能成为细菌在浓缩系42023.1.11统里生长的条件。在浓缩运行的某个点上，一些奶垢可能会渐渐变得松软并进入产品中造成了较高的APC水平。这是个孤立的大事由于它没有污染到此后的生产。LIR10-003：微生物试验室检测觉察MO:10PG-047/12Totebin17#(14:05-14:22，喷粉完毕最终一个Totebin)中间体粉样,及筛网粉的5.

APC1900CFU/g1500CFU/g，已超过中间体Actionlimit500CFU/g3。从人员，设备，产品，物料，方法，环境等方面调查未觉察特别，因此认为本次大事的根本缘由为生产中的正常波动导致。LIR10-009：微生物试验室觉察MO#：10M-068/712:30Totebin44#(11:24-12:01)APC680CFU/g超过了ActionLevel:500CFU/g。LIR10-010MO#：10M-069/709:00Totebin46#6 2023.05.24 (22:34-23:25)APC1600CFU/gActionLevel:500CFU/g。LIR10-009，010初步调查未觉察试验室错误。两批相应成品APC检测结果都符合标准，也未超过行动线。但是接连两批产品的尾端显示APC结果的明显上升，并超过中间体粉的行动限。/结果大事背景：依据微生物试验室发起的LIR10-014的描述：2023.07.02微生物试验室分析员对培育72小时后的5个成品单样进展读数并报告APC结果。觉察B1号罐(09:35:41)APC540CFU/g15号罐(10:54:04)的APC平板读数为770CFU/g，第30号罐(12:47:06)的APC平板读数为1300CFU/g，超过了行动限。另外2个成品单4560APC250CFU/g/130CFU/g。具体成品和中间体结果见下表：MO#20230727APC结果DaycodePackagingTimeSampleDescriptionAPCResults(CFU/g)9:47:171#5011:16:3715#70A批产品13:58:4830#6016:27:0145#6017:51:0460#9009:35:411#54010:54:0415#770B批产品12:47:0630#130014:54:4145#25017:16:5660#130MSTNo.CompNO.CFU/mlAE(CFU/ml)LiquidMilk TimeBD(CFU/ml)Time

MO#20230727APC结果MST2# MST1# MST3# MST1#1 2 3 4 5 6 7 8 940 40 20 310600June27th12:00410June27th12:05

MST2#10 11 50Bulk

PointCFU/gTime

Begin(Tote)110June26th,

Middle(Tote)340June27th12:14-1250

End(Tote)14June28th11:26-11:56

FBS280NA由于5个样品中有3个样品超过了行动限(500cfu/g)。因此调查小组认为需要对该偏离进展详尽的调查以确定可能的缘由或根本缘由。初步调查：调查小组首先从人、设备、产品、物料、方法、环境六个方面进展分析，以推断大事的最有可能缘由。因描述行动/结论素人以下的两个方面可能会造成APC结果超过标准。生产过程中人员操作微生物试验室错误行动:a) 全部的生产操作工都受过相应培训，具有相应资质，生产部通过人员访谈，记录回忆未觉察人员操作错误或异常。b) 微生物试验室发起LIR10-0。试验室调查排解了试验室可能存在的错误包括人员采样，测试偏离。结论:此次大事未觉察人员错误可能导致此次偏离。设MO20230727的修理记录被回忆。其中以下修理记录可结论:备能和此次偏离相关，需要被进一步回忆。通过对MO20230727的生产记录和修理记录的回忆，未觉察设备问题可能导致此次偏离。工作单号问题描述区域实际完成日期0001107粉碎机漏粉湿混合倒粉间06-28-10Mex6892气动隔膜阀预防性维护水处理06-26-10Mex6890管式加热器预防性维护HPProom06-28-10Mex6934主排风机预防性维护3C10风机房06-28-103个预防性维护，均未翻开设备;粉碎机漏粉发生的时间为20230628日，发生的区域在COMPOUNGDING。此时20230727的湿混合操作已经20230627日完成。调查小组评估认为上述修理和维护行为不会对生产系统产生任何影响，和偏离大事无关。产 MO20230727为此次生产轮次第一个MO。本次偏离受品 影响的批号为该MO第2批成品。调查小组对MO20230727生产过程中的一些关键参数如生产运行时间,HTST回流温度，浓缩末效温度，Tubular出口温度，等进展了进一步回忆。生产参数均在范围内，而且稳定，无明显波动。MONo.20230727标准RunningTime/hrs.46.5NAHTST90.9-91.0〉=90Tubular出奶温度℃74.5-76.273-77Evaporator末效温度℃61.6-62.558-69AE/BD以及中间体粉样〔middle〕的值较别的高。调查小组认为需要对A批产品；B批产品成品进展扩大况。物 在MO20230727生产中使用的大料原料批号没有更换。料 未添加返工粉。MST中添加的物料如香兰素，水溶性维生素，碳酸氢2。在包装过程中未记录物料特别现象。MO20230727中使用的原料和包材都被质量部测试并放行。全部的微生物测试数据都在标准内。回忆20230626-20230628生产用水的微生物检测结果都符合标准(APC=<20cfu/g;FCL0.3-3.0PPM)。见下表。626日627日628日APCFCLAPCFCLAPCFCLPW1-P161.211＜11.4PW1-P2841.2＜11.2＜11.6调查小组对于大料物料的微生物检测结果和COA进展了进一步回忆。觉察所使用的收货号为0035768的SMPAPC280cfu/g。COAAPC1040cfu/g。方 法

行动:2023.7.2A批产品尾段的成品，B批产品1#45#1。结论:1.A批产品的成品未受影响，没有觉察超过行动限的状况。2.B批产品APC结果超行动限发生在其次板到15板,19板。MO20230727APC明显高于前半段的成品。生产期间系统没有受到严峻污染，未觉察任5000cfu/g。行动:和供给商进一步联系确定该批SMP微生物APC检测结果的最大值，最小值结论：SMPAPC检测结果的最大值8200cfu/g，最小值<100cfu/g。该批物料APC数值波动较大。Batch/CypherSampleDescriptionResultCT26C7411APCTM500CT26C7412APCTM<100CT26C7472APCTM500CT26C7502APCTM100CT26C7536APCTM8200CT26E8386APCTM100CT26E8387APCTM200CT26E8437APCTM100CT26E8457APCTM300CT26E8496APCTM400行动：MO的生产参数都在MD标准范围内。在回忆此批产品批记录的过程中没有觉察结论：全部的操作均严格依据相关SOP以及相关MD规定进展。没有超出MD规定的范围，未对此次偏离产生影响。环 需要回忆MO20230727生产期间的全部环境监控数据来境 确定是否有环境特别。

行动:全部〔20236262023628日期间〕的Totebin间、包装间的空气监控数据和全部的环境监控数据都被回忆，全部的这些数据都在范围内。3。结论:未觉察可能引起此次偏离的环境特别大事。进一步调查依据初步调查的结果，调查了六个方面并认为在人员、设备、方法和环境四个方面没有觉察可能导致此次偏离的SMP物料上。原料：依据来自供给商Fonterra的该批次〔CT26〕APC测试结果，CT7536的结果远远超过了其他样品。该批SMPAPC最大值是8200CFU/g，最小值是<100CFU/g。该批次中某个时段存在一个APC的顶峰值。APC水APCCT26APC检测结果见下表：Batch/CypherSampleDescriptionResultCT26C7411APCTM500CT26C7412APCTM<100CT26C7472APCTM500CT26C7502APCTM100CT26C7536APCTM8200CT26E8386APCTM100CT26E8387APCTM200CT26E8437APCTM100CT26E8457APCTM300CT26E8496APCTM400成品：2023.7.5得到了两批成品〔A批产品/B批产品〕扩大采样结果，扩大采样方案及具体结果如下：扩大采样方案：A批产品：该批号成品最终2铲板各取1罐，11铲板零箱中取，另一罐在最终第2铲板上面第一层取。B批产品:以成品样品1#〔罐底打印时间：9：35：41〕和45#〔罐底打印时间：14:54:41〕为扩大采样的时间段。30#样品所在铲板的第一层和最终一层各取1罐。30#22罐〔第一层和第五层〕，向后22罐〔第一层和第五层〕。其余每铲板第一层各采1罐。接收标准：全部样品的APC检测结果小于5000CFU/g。扩大样品调查结果DaycodeA批产品B批产品

25261

箱号1998零箱0078

17:47:2017:50:409:51:36

APC4585360

Remark2015610:07:225203023810:22:555804031510:37:5912005039910:55:026006047911:10:017607055911:25:5515008063911:41:3823009071811:56:42420010079812:13:161000084012:20:36084012:20:36930087512:29:02680091212:35:241100095712:44:531100097012:47:531800103513:01:16380107313:08:42250111213:16:311200116013:25:04840121314119913:32:59119913:32:5951016127613:49:5331017135414:04:557518143914:21:0341019151814:37:2095020159414:53:03340OriginalandExtendingAPCresultsgUCA

500045004000350030002500202315001000

0J27A1

0J28A1

MST1#Compound8,95000

partA partB

9PacktimeExt.APC Orig.APCAPC检测结果来看：MO20230727前半段的成品〔A批产品〕的APC结果都在行动限〔500cfu/g〕以下，并且比较稳定。MO20230727后半段的成品〔B批产品〕APC明显高于前半段的成品〔A批产品〕。有些结果超过了行动限，但在标准(5000cfu/g)以下。生产期间系统没有受到严峻污染，未觉察任意一点超过标准最大值5000cfu/g。MST1#〔〔8/9〕的APC为340cfu/g，明显高于其他MST的APC值。MST1#对应成品的包装时间为11：00-13：10APC最高的成品和多数超行动限的成品。调查小组经过进一步分析认为可能有以下缘由可以解释此次偏离调查大事。在下一个塔体CIP之前的全部MO〔10PG-089/11(0J29A1&0J30A1),10PG-090/11(0K01A1&0K02A1)〕的中间体产品的结果都无特别，成品结果为150/140.90/110。证明白之后的2个MO未受该APC大事的影响。依据以上分析，调查小组认为:APC大事是一起孤立的大事。这次大事的可能缘由是：MST1#〔〔8/9APC340cfu/g，明显高于其他MSTAPC值。我们留意到供给商FonterraCOA上该批次〔CT26〕APC测试结果的平均值是1040cfu/g，最大值是8200cfu/g，最小值是<100cfu/g。推论可得，该批次SMP的APC存在较大波动，。APC水平的差异会导致成品中的APC水平的差异。当生产中使用到这些APC结果高的物料时，会造成产品APC结果的特别，这就解释了MST1#〔8，9〕APC偏高，多数APC超过行动限MST1#〔8，9〕。一些小的APC峰值〔PartA和PartB〕可能由于一些大事所导致的。例如：在浓缩运行阶段，预加热阶段，以及喷雾阶段，由于温度作用可以杀灭掉液奶中一局部微生物。但随着生产设备的渐渐运行，特别是运行到后半阶段，系统里渐渐积存的奶垢会降卑微生物杀灭的效果，同时也为微生物的增长供给了肯定的有利场所，粘在管壁的一些奶垢有可能会渐渐变得松软并进入产品中。这个MO的AE/BD以及中间的TOTEBIN粉样是在这个MO生产到一半左右的时间的采样的，检测结果高于正常值。说明有可能在MO生产过程中形成APCBAPC的峰值。由于此次APCOOS为孤立大事，上文的分析只是基于理论分析做出的假设，没有证据能够直接证明这一假设。是否需要链接到其它调查？假设是将需链接调查列出。不需要NA大事涉及范围重评估是否需要No否最终范围和初始范围全都是最终范围和初始范围不全都大事涉及最终范围及其理由AAPCactionlevel，Bactionlevel。依据初步调查和进一步调查，大事涉及最终范围仅是MO#PG10-088/12产品中Daycode0J18A1APCOOS2023.7.1觉察并汇报的，在得知OOS大事的时由于微生物检测结果的滞后性，得到该微生物结果时生产仍在连续正在依据打算进展。2023.7.11得到之后2MO10PG-089/11MO#PG10-090/11的检测结果，全部的中间APC工程Compounding

MO#10PG-089/11

APC 工程40

MO#10PG-090/11

APC30BalancetankAftertheHTSTbeforecoolerAfterVitaminaddtion1-1,2,3SprayDryer28SprayDryer56fluidbeddifter

20 Balancetank25 AftertheHTSTbeforecooler20 AfterVitaminaddtion3-2120 AfterVitaminaddtion1-1100 AfterVitaminaddtion3-290 SprayDryer39

5040402040120SprayDryer53180AfterVitaminaddtion4-3,4,540AfterVitaminaddtion3-4,5,630AfterVitaminaddtion3-6,7,850SprayDryer2630AfterEvaporator920AfterVitaminaddtion1-7,8AfterEvaporator

80130

Beforedryer 80Aftervitaminaddition2-9,10,11 40Beforedryer10SprayDryer41130SprayDryer2160SprayDryer31100AfterVitaminaddtion2-9,10,1110fluidbeddifter50SprayDryer53900K01A190fluidbeddifter600K02A11100J29A1150NANA0J30A1140NANA因此此偏离大事对于MO10PG-089/11以及之后的其他MO没有影响。以下由相关调查组成员填写涉及内容 缘由及可能缘由分析确定 可能人 排解：在此次大事中没有觉察人员错误确定 可能机 排解：未觉察任何设备问题可能导致此次偏离。确定 可能 MST1#〔〔8/9〕的APC为340cfu/g，明显高于其他MSTAPCCOA上该批次〔CT26〕APC测试结果的平均值是1040cfu/g，最大值是8200cfu/g，最小值是<100cfu/g。推论SMPAPC存在较大波动，。APC水平的差异会导致成品中的APC水平的差异。当生产中使用APC结果高的物料时，会造成产品APC结果的特别MST1#〔8，9〕APC偏高，多数物 APC超过行动限的成品来自于MST1#〔8，9〕。 一些小的APC峰值〔PartA和PartB〕可能由于一些大事所导致的。例如：在浓缩运行阶段，预加热阶段，以及喷雾阶段，由于温度作用可以杀灭掉液奶中一局部微生物。但随着生产设备的渐渐运行，特别是运行到后半阶段，系统里渐渐积存的奶垢会降卑微生物杀灭的效果，同时也为微生物的增长供给了肯定的有利场所，粘在管壁的一些奶垢有可能会渐渐变得松软并进入MOAE/BDTOTEBIN粉样是在这个MO生产到一半左右的时间的采样的，检测结果高于正常值。说明有可能在MO生产过程中形成了奶

以确认分析结果正确与否是 否，说明缘由Y NAY NAY NA垢，影响到成品的APC结果。这就解释了B批产品存APC的峰值。确定 可能文 排解：不涉及 Y NA确定 可能法 排解：全部的操作均严格依据相关SOP以及相关MD规定进展。没有超出MD规定的范围确定 可能排解：全部〔2023年6月26日至2023年6月28日期环 间〕的Totebin间、包装间的空气监控数据和全部的环境监控数据都被回忆，全部的这些数据都在范围内。未觉察可能引起此次偏离的环境特别大事。

Y NAY NA确定的缘由：确定的缘由及缘由解释：NA最有可能缘由及缘由解释：MST1#〔〔8/9APC340cfu/gMSTAPCCOA上该批次〔CT26〕APC测试结果的平均值是1040cfu/g，最大值是8200cfu/g，最小值是<100cfu/g。推论可得，该批次SMP的APC存在较大波动，。APC水平的差异会导致成品中的APC水平的差异。当生产中使用到这些APC结果高的物料时，会造成产品APC结果的特别，这就解释了MST1#〔8，9〕APC偏高，多APCMST1#〔8，9〕。一些小的APC峰值〔PartA和PartB〕可能由于一些大事所导致的。例如：在浓缩运行阶段，预加热阶段，以及喷雾阶段，由于温度作用可以杀灭掉液奶中一局部微生物。但随着生产设备的渐渐运行，特别是运行到后半阶段，系统里渐渐积存的奶垢会降卑微生物杀灭的效果，同时也为微生物的增长供给了肯定的有利场所，粘在管壁的一些奶垢有可能会渐渐变得松软并进入产品中。这个MO的AE/BD以及中间的TOTEBIN粉样是在这个MO生产到一半左右的时间的采样的，检测结果高于正常值。说明有可能在MO生产过程中形APCBAPC的峰值。历史重复大事和此次大事在以下各方面是否一样？以判定是否有趋势存在，并供给理由根本缘由/最有可能缘由√是□否

区域□是□否

产品□是□否

人员□是□否

设备□是□否

其它□是□否MIR10-008SMP原料不完全均匀和系统里渐渐积存的奶垢订正预防措施/可能的解决方案：编号 必需在调查关闭之前完成的订正预防措施及其理由

域

完成日期 执行人/日期 呈送文件名称MIR10-011-01MIR10-011-02MIR10-0