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文档简介

中西医结合骨伤科学全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材第二章骨伤科疾病的分类与病因病机

第一节

损伤的分类与病因病机

损伤的概念:外界各种致伤因素作用于人体,使皮肉、筋骨、脏腑等组织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱。

骨伤科学之范畴中,损伤主要涵盖了骨折、脱位、筋伤和内伤。

骨折:指由于外力的作用,破坏了骨的完整性或连续性者。脱位:指外力使构成关节各骨的骨端关节面失去了正常的对合关系,发生功能障碍者。筋伤:因外来暴力、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成筋的损伤,其含义与西医学所指的软组织损伤大致相当。内伤:指由损伤引起的气血、脏腑、经络组织结构破坏及生理功能障碍,其不同于内科领域里的其不同于内科领域里的内伤概念,为了区别,亦称“内损”。一、损伤的分类(一)按损伤部位分类1、外伤:可分为骨折、脱位和筋伤。

(1)骨折:根据骨折整复后的稳定程度,可分为稳定骨折和不稳定骨折。

(2)脱位:根据脱位的原因,分为外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位;根据脱出的方向,分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及内侧、外侧脱位等。

(3)筋伤:中医按其病理特点分为瘀血凝滞、筋伤断裂、筋纵弛软、筋挛拘急和筋出其槽等几类。现代骨伤科临床将软组织损伤分为扭伤、挫伤、裂断伤、撕脱伤和碾挫伤等。

2、内伤:按内伤病理特点可分为:伤气、伤血、伤脏腑三类。按内伤部位不同,可分为头部伤、胸部伤、腹部伤。

内伤后可出现诸多内证,如损伤血证、损伤疼痛、损伤昏厥、损伤呕吐等。

(二)按损伤的过程和外力作用的性质分类

1、急性损伤:指突发暴力所造成的损伤。

2、慢性劳损:是指由于外力持续作用、劳逸失度或长期姿势不正确的工作而致的损伤。(三)按损伤后就诊时间的长短分类

1、新鲜损伤:指受伤时间比较短(2~3周之内)的损伤。包括骨折、脱位、筋伤和内伤。

2、陈旧损伤:指受伤时间比较长(2~3周以上)的损伤,陈旧损伤包括陈旧性骨折、陈旧性脱位、慢性筋伤及宿伤。多为伤后日久失治或久治未愈,或缓解后又因某些诱因而反复发作。

(四)按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类

1、闭合性损伤:闭合性损伤是指由钝性暴力作用而致的损伤,受伤部位的皮肤或黏膜完整,无创口。

2、开放性损伤:是由锐器、火器或钝性暴力碾挫造成,受伤部位的皮肤或黏膜破裂而出现创口。(五)按损伤部位的多少及严重程度分类

按损伤部位的多少及严重程度可分为单发性损伤、复杂性损伤和多发性损伤。1、骨折:有不完全骨折和完全骨折之分。

不完全骨折:指骨的完整性和连续性仅有部分中断。

完全骨折:指骨的完整性和连续性全部中断,管状骨骨折后形成两个或两个以上的骨折段,且多发生移位。2、脱位:临床上可分为完全脱位、不完全脱位、单纯性脱位、复杂性脱位。3、筋伤:按筋伤的病理特点及损伤程度可分为瘀血凝滞、筋伤断裂、筋纵弛软、筋挛拘急和筋出其槽等几类。

4、内伤

按损伤后是否合并体内脏腑器官的损伤,可分为单脏器损伤及多脏器损伤。

(六)按损伤前组织结构是否正常分类

按损伤前组织结构是否正常,骨折可分为外伤性骨折和病理性骨折。

外伤性骨折:指受伤前骨质正常,骨折多由较强大的暴力造成,临床上占绝大多数。

病理性骨折:为骨质在受伤前已有病变破坏,如骨结核、骨肿瘤、骨髓炎、骨囊肿等,骨折多由轻微外力造成。

与此类似,脱位亦有外伤性脱位和病理性脱位之分。

七、按损伤因素的性质及种类分类

按损伤因素的性质、种类可分为物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤以及复合性损伤。二、损伤的病因病机

(一)损伤的病因损伤的病因:就是造成人体损伤发病的原因,亦称为损伤的致病因素。

1、外因:指外界作用于人体而致损伤的因素。分外力伤害、外感六淫及邪毒感染。主要为外力伤害,但也与后两者有密切关系。

(1)外力因素

1)直接暴力:所致的损伤发生在外力直接作用的部位,可由跌仆、坠堕、撞击、压砸、穿凿、挤压、击杀等引起。

所造成的骨折特点:①骨折线的形态多为横形或粉碎性;②发生在前臂或小腿,两骨骨折部位多在同一平面;③开放性骨折,因暴力由外向内穿破皮肤,故感染率较高。

所造成的脱位特点:多并发筋伤断裂和骨端骨折。

所造成的筋伤特点:多为钝性挫伤,但暴力严重时可造成严重的挫裂伤,形成开放性损伤甚至毁损伤、挫灭伤。

所造成的内伤特点:易出现体内脏器的损伤。

2)间接暴力:所致的损伤发生在远离外力作用的部位。依据间接暴力的不同性质可分为传达暴力、扭转暴力、杠杆暴力3种。

所造成的骨折特点:①骨折线的形态多为斜形、螺旋形、压缩性和撕脱性骨折;②发生在前臂或小腿,两骨骨折部位多不在同一平面;③开放性骨折,骨折断端由内向外穿破皮肤所致,故感染率较低。所造成的脱位特点:稳定关节的因素,如关节囊、韧带等损伤断裂,引起脱位。

所造成的筋伤特点:多为扭转牵拉所致。

所造成的内伤特点:多为震荡伤。

3)肌肉过度强烈收缩:由于机体的防御反应或在劳作时用力过猛,引起肌肉强烈收缩或韧带受外力的被动牵拉,造成筋断或骨折。如:运动员股四头肌强烈收缩致股四头肌断裂;前臂屈肌群牵拉导致的肱骨内上髁骨折。

4)持续劳损:由于劳作过度或操作姿势不正确,易形成筋肉、骨关节积累性劳损而使组织变性,甚至断裂。

如:长期伏案工作易形成颈项部肌肉劳损;

长期负重劳作易引起腰肌劳损;长期长度跋涉可形成第2、3跖骨的疲劳骨折。

(2)外感六淫:外感六淫诸邪对损伤疾病有一定的影响,外伤后气血、筋骨、脏腑、经络受损,尤其年老体弱或久病体虚者,六淫之邪常乘虚而入。

如损伤后,若受风、寒、湿邪的侵袭,可引起腰部和四肢关节痹痛及宿伤外合风湿所形成的陈伤旧患经久难愈。

(3)邪毒感染:

创口邪毒感染,轻者局部伤口红、肿、热、痛,重者腐肉为脓、肢体坏死,甚者邪毒内陷,侵犯脏腑,导致全身化脓性感染。

可引动肝风,出现牙关紧闭、角弓反张、全身抽搐等证候,见于创伤后破伤风患者。

损伤的发生,主要由外因所致,但与年龄、体质、局部解剖结构、职业性质、病理因素等内在因素有关,且呈现出一定的规律。2、内因:指人体内部影响伤病发生发展的因素。

(1)年龄:不同的年龄,伤病的发生率及损伤的性质、部位各不相同。

老年

易发生劳损性、退行性伤病

1、损伤发生的性质

青少年极少发生

2、损伤发生的部位

老年桡骨远端处骨折

跌倒手撑地

儿童肱骨髁上骨折

青壮年

尺桡骨或肱骨干处骨折

3、骨折的性质老年——无机质多——完全性或粉碎性骨折多见。

骨折

儿童——有机质多——青枝骨折多见。

(2)体质:体质的强弱与损伤的发生有密切的关

系。

素体虚弱者,因气血不足,肝肾亏损,筋骨失养,一般外力即可造成损伤;而体质壮实、气血旺盛者,在相同外力下很少造成损伤,即使形成损伤,其程度亦较轻。

(3)局部解剖结构:机体局部的解剖结构与伤病的形成密切相关

1、松质骨与密质骨交接处和形态变化部位易骨折:前者如桡骨远端骨折、肱骨外科颈骨折;后者如锁骨中外1/3交界处、胫骨中下1/3交界处。2、T12、L1为脊柱活动段与静止段交接处,易引起骨折和脱位。3、肩关节结构,肱骨头大、关节盂小而浅、关节囊前方肌肉、韧带薄弱,易引起前脱位。(4)职业性质:损伤的发生与职业性质有一定关系。如:手外伤——缺乏必要防护设备的机械工人

腰部损伤——经常弯腰体力劳动者

颈椎病——经常低头伏案工作的脑力劳动者

脊柱骨折——高空作业的建筑工人

运动损伤——运动员、杂技演员

(5)病理因素:伤病的形成还与病理因素有关。1、甲旁亢、骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨囊肿、脆骨症等易引起病理性骨折。

2、先天性关节发育不良较易发生脱位,如先天性髋关节脱位。

3、全身性疾病如脊髓前角灰质炎后遗症、小儿脑性瘫痪等,由于广泛性的肌肉萎缩,易形成关节半脱位、脱位。(二)损伤的病机

人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血与津液等共同组成的一个整体。人体受外力影响而遭受的局部损伤,能导致脏腑、经络、气血的功能紊乱,因而一系列症状随之而来。所以在整个诊治过程中,应从整体观念出发,对气血、筋骨、脏腑、经络等之间的病理生理关系加以研究探讨,才能认识损伤的本质与病理现象的因果关系。

外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻,经络阻塞,或津血亏损,或瘀血邪毒由表入里,而导致脏腑不和;亦可由于脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变,导致皮肉筋骨病损。1、皮肉筋骨病机:皮肉筋骨的损伤,在伤科疾患中最为多见,一般分为“伤皮肉”、“伤筋”、“伤骨”,但又互有联系。

(1)伤皮肉:

①肺气不固,脾虚不运,皮肉濡养缺乏,引起肢体萎弱或功能障碍的证候。

②血脉受压,营卫运行滞涩,筋肉得不到气血濡养,致肢体出现麻木不仁、挛缩畸形等缺血性肌挛缩的表现

③局部皮肉组织感染邪毒,气血凝滞,则郁热化火、酿而成脓,遂出现局部红、肿、热、痛等症状。(2)伤筋:临床上筋伤机会甚多,其证候表现、病理变化复杂多端,如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等等。①凡扭伤、挫伤后,可致筋肉损伤,局部肿痛、青紫,关节屈伸不利。②骨折、脱位时,由于筋附着于骨或关节上亦可引起损伤。③慢性的劳损,亦可导致筋的损伤,如行走过度,可致筋的损伤。(3)伤骨:在伤科疾患中所见的“伤骨”病证,包括骨折、脱位。骨折后可出现畸形、骨擦音、异常活动,脱位后可见弹性固定。

损骨能伤筋,伤筋亦能损骨,筋骨的损伤可致血瘀气滞,为肿为痛;还可累及肝肾精气。所以治疗伤骨时,必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化,同时后期能需注意调补肝肾,充分发挥精生骨髓的作用,促进筋骨修复。

2、气血精津病机:(1)损伤与气血的关系:气血与损伤的关系极为密切,当人体受到外力损伤后,常可导致气血运行紊乱而产生一系列的病理变化。人体一切疾病的发生、发展无不与气血失调有关,损伤也不列外。因此,气血与损伤的关系是损伤病机的核心内容。

1)伤气:损伤导致人体气机运行失常。一般可分为气滞、气虚,但损伤严重者可出现气闭、气脱等证。①气滞:气运行于全身,应该流通顺畅,如人体某一部位、某一脏腑发生病变或受外伤,气机不利,都可使气的流通发生障碍,出现“气滞”的病理现象。

主要症状:痛。

特点:外无肿形,自觉疼痛范围较广,痛无定处,体表无明显压痛点。如:胸胁迸伤、挫伤后,出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞证候。

②气闭:损伤严重而骤然导致气血错乱,气为血壅,闭而不宣。主要症状:一时性的晕厥、昏迷不省人事、窒息、烦躁妄动,或昏睡困顿等。如:头部损伤或颈椎病(椎动脉型)出现一时性的晕厥、昏迷不省人事、或昏睡。

③气虚:是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。主要症状:疲倦乏力、语声低微、呼吸气短、胃纳欠佳、自汗、脉细软无力等。骨伤科多见于某些慢性损伤患者、严重损伤的恢复期、体质虚弱和老年患者等均可见到。如:老年人股骨颈骨折、截瘫患者卧床日久。④气脱:损伤可造成气随血脱,是气虚最严重的表现。主要症状:突然昏迷,或醒后又昏迷,表现目闭口开、面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等症侯。多见于开放性损伤失血过多、头部外伤等严重损伤。如:骨盆骨折、脾破裂。

2)伤血:由于跌仆坠堕、辗轧挤压、拳击挫撞以及各种机械冲击等伤及经络血脉,以致损伤出血,或瘀血停积。主要有血瘀、血虚和血热三种。

①血瘀:全身血流不畅或血溢脉外,局部有离经之血停滞,便会出现血瘀的病理现象。

主要症状:肿胀、疼痛。特点:痛如针刺刀割、痛点固定不移。骨伤科多见于:外力作用,局部和内脏出血,离经之血溢于脉外,停于肌肤、腠理、脏腑之中,产生血瘀。如:髌骨粉碎性骨折。

气滞与血瘀的关系:不同点:

痛的特点肿胀举例

气滞痛无定处、无明显压痛点无胸胁内伤

血瘀痛有定处、压痛点明显明显

髌骨粉碎性骨折

联系:

气为血之帅

气伤痛气机失运气滞

血瘀

痛、肿。先痛后肿、以痛为主。

血为气之母

形伤肿血离经脉血瘀

气滞

肿、痛。先肿后痛、以肿为主。气血两伤肿痛并见

②血虚:血虚是体内血液不足所发生的病变,其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳、生血不足所致。骨伤科多见于:失血过多;瘀血不去,新血不生;筋骨严重损伤,累及肝肾。主要症状:面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力等。

气虚与血虚联系:

血虚气虚、气血俱虚损伤局部愈合缓慢、功能长期不能恢复。重症:严重失血血脱气随血脱血脱气散四肢厥冷、面色苍白、大汗淋漓、甚至晕厥。

③血热:

损伤后积瘀化热或肝火炽盛、血分有热,可见发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数。积瘀化热,邪毒感染,可见局部血肉腐败,酝酿液化成脓。严重者,可见高热昏迷。

(2)损伤与精津的关系:在人体的整个生理活动过程中,气血与精津相互为用,密切联系。

①血液的盈亏与津液的盛衰相互影响,如在损伤大出血之后,可出现口干烦渴、皮肤干燥和尿少等津液不足的证候。

②损伤而致血瘀时,由于积瘀生热,热邪灼伤津液,可使津液出现一时性消耗过多,出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干糙等症。

③津液与气有密切的关系,损伤而致津液亏损时,气亦随之受损。而气虚不能固摄,又可致津液损伤。

④损伤后如果有关脏腑的气机失调,必然会影响“三焦气化”,妨碍津液的正常运行而导致病变。3、脏腑经络病机:(1)脏腑病机:是探讨疾病发生演变过程中脏腑功能活动的病理变化机制。脏腑的生理各有所主,故其主病亦各有不同之见症。1)损伤与肝、肾的关系

①肝主筋:全身筋肉的运动与肝有密切关系。运动属于筋,而筋又属于肝,肝血充盈才能使肢体的筋得到充分的濡养,以维持正常的活动。若肝血不足,血不养筋,则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。

②肝藏血:是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。人静则血归于肝,人动则血运于诸经。凡跌打损伤之证,有恶血留内者,不分何经,从其所属,故必归于肝。所以说肝藏血主筋,肝血充盈,筋得所养,肝血不足,筋的功能就会发生异常。

③肾主骨:肾主骨生髓,骨是支持人体的支架。骨的生长、发育、修复,均需依赖肾脏精气的滋养和推动。临床上小儿骨软无力、囟门迟闭以及某些骨骼的发育畸形,是肾的精气不足所致;肾精不足,骨髓空虚,可致腿足萎弱而不能行动。

肾虚者易致腰部扭闪和劳损等,而出现腰酸背痛、腰脊不能俯仰等证候,骨折后如肾生养精髓不足,则无以养骨,在治疗时,必须用补肾续骨之法,多采用入肾经的药物。

由于肝肾与筋骨的关系密切,骨折治疗时多采用补肾、养肝、壮筋,所以,即使素无肝肾亏损的患者,为了促进其筋骨的愈合,都有调养肝肾的必要。2)损伤与脾、胃的关系

脾统血,主肌肉、四肢;胃为仓廪之官,主消化吸收。全身的肌肉营养,依赖脾胃的健运。人体如营养充足则肌肉壮实,四肢活动有力,受伤以后容易痊愈;反之,则肌肉瘦削,四肢疲惫,举动无力,伤后不易恢复。3)损伤与肺、心的关系肺主气,心主血。气血的周流循环,还有赖于心肺功能的健全。肺气不足,易出现体倦无力、气短、自汗等症状。损伤后出血太多,血液不足而心血虚损时,心气也会随之不足,出现心悸、胸闷、眩晕等症。

(2)经络病机:经络有运行气血、营运阴阳、濡养筋骨、滑利关节的作用。经脉内联脏腑,外络肢节,布满于全身,是营卫气血循行的通路,所以一旦受伤就使营卫气血的通路受到阻滞。

经络的病候主要有两方面:一是脏腑伤病可以累及经络,经络伤病又可内传脏腑而出现症状;二是经络运行阻滞,影响它循行所过组织器官的功能,出现相应部位的证候。

第二节筋骨关节疾病的分类与病因病机

一、筋骨关节疾病的分类(一)按病变部位分类1、筋伤:筋伤为病皆因外来暴力或慢性劳损所造成,筋络、筋脉损伤,骨失约束,关节不利,俗称伤筋。2、骨病:可分为非化脓性关节炎、骨坏死、代谢性骨病、骨与关节感染、骨结核、骨肿瘤、骨与关节畸形、职业性骨病、地方性骨病等。

(二)按病变性质分类1、筋骨关节劳损退行性疾病:发生在筋骨关节的退行性疾病,包括:肩周炎、网球肘等软组织疾病;颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱疾病;膝、髋等骨性关节炎等关节疾病。2、筋骨关节感染性疾病:主要是化脓性感染,少数为特殊感染。骨感染常见急慢性化脓性骨髓炎、骨结核等;关节感染常见化脓性关节炎、关节结核等。

3、骨肿瘤:起源于骨组织或发生在骨骼的肿瘤,一般分为原发性和继发性两种。4、先天性筋骨关节疾病:由于遗传或胎儿发育过程中出现的筋骨关节疾病,如软骨发育不全、发育性髋关节发育不良、先天性马蹄内翻足等。

5、代谢性筋骨关节疾病:由于身体代谢机能出现障碍,如佝偻病、骨质疏松、骨软化症等。

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