心内科护理查房

心内科护理查房实习生：查房时间：查房地点：姓名漕其超住院号:202230766女，岁民族：汉入院时间：2022年10月01日10:26婚姻情况：已婚记录时间:2022年10月01日11:05职业:其他病史叙述者:患者本人主持人：今天心内科实习生进行一次护理查房，目的是使实习生掌握慢阻肺冠心病患者的护理。主诉：反复心累、气促1+年，再发加重伴咳嗽5天。现病史：入院前1+年，患者无明显诱因出现心累、气促，伴有乏力、活动量下降，走平路100米即需要休息，伴有咳嗽，咳黄白色痰液，无头痛头昏，无胸闷、胸痛，无视物旋转及耳鸣，无黑蒙、晕厥及肢体运动感觉障碍，不伴恶心、呕吐，后心累、气促进行性加重，遂于外院住院治疗半月，具体诊治不详，出院后患者仍感心累、乏力等不适，患者曾在我科住院治疗，住院期间完善冠脉造影提示:右冠优势型，LM、LCX未见明显狭窄，p-mLAD全程弥漫性病变，狭窄50-90%,D1开口狭窄80%,mD2狭窄90%,血管细小，mRCA狭窄20%,TIMI血流川级。未行支架植入，术后长期贵科服用冠心病二级预防药物，平时未诉胸闷及胸痛,间断反复出现心累及气促，间断双下肢水肿等不适。1月前，患者因心累及气促在呼吸内科住院治疗，考虑诊断，"L冠状动脉粥样硬化性心脏病2.高血压3.2型糖尿病4.胃食管反流5.急性咽炎6.心房颤动［心房纤颤］7.细菌性肺炎8.胆囊结石9.肺气肿10.右椎动脉闭塞可能11.低钾血症〃，经过对症处理后稍好转。5天前，患者再次出现心累及气促加重，活动后为甚，休息后缓解，伴咳嗽及咳痰,为白色粘液爽，间断双下肢水肿，无胸闷及胸痛加重，现患者就诊于我院，门诊以〃心累、气促〃收住我科。患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：患者既往体质一般，诊断〃高血压病"10+年，最高血压〃170+/70+mmHg〃，有〃糖尿病史〃3+年，血糖最高〃20+mmol/L“，于成都市护理学院附属医院门特服药治疗。有〃梅尼埃综合征〃10+年，腔隙性脑梗死病史1年，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认精神病史,否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于四川省成都市龙泉驿区，久居本地，生活环境一般，否认嗜酒史、吸烟史，职业:其他，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。无冶游史。发病前14天内无病例报告社区的旅居史或居住史;发病前14天内无与新型冠状病毒感染的患者成无症状感染者有接触史:发病前14天未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者:无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所、出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。月经史:绝经多年。婚育史：家族史:丧偶。育3子1女，健在2子1女，3个儿子中2儿子有高血压，其中1儿子死于〃高血压、脑溢血〃，其余1儿1女健康状况不详。体格检查T:36.3CP:91次/分R:20次/分Bp:1333/92mmHg发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检查合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，温度正常，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫组，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软,无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,无震颤，心浊音界未见异常’。心率91次/分，律齐，心音未见异常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短细,无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指（趾），双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:T:36,3℃P:91次/分R:20次/分Bp:1333/92mmHgo正常面容，自主体位，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五助间中线内0.52m,无震顺，心浊音界未见异常。心率91次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理科室性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短细，无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：入院心电图:窦性心律，Vl-V6T波倒置。随机血糖9.2mmol/l.初步诊断：.充血性心力衰竭心功能III级.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛.慢性阻塞性肺病伴急性加重.肺部感染.高血压3级.2型糖尿病护理问题：,疼痛：胸痛与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关2,营养失调：低于机体需要量与自身疾病导致的食欲减退有关.气体交换受损与慢阻肺，冠心病有关与慢阻肺、冠心病有关。.活动无耐力与心排血量下降，疲劳、气促有关.有受伤的危险与直立性低血压有关.知识缺乏与自身疾病有关护理措施：L病室保持安静，适度适宜，卧床休息，严格限制一般体力劳动，不熬夜，保持充足的睡眠。.心绞痛发作时观察胸痛的部位、性质程度、持续时间，严密监测血压、心率、心律、脉搏和体温变化。.饮食上采取高热量、低钠、高蛋白、产气少、易消化饮食。并适当限制水的摄入，控制钠盐摄入，2.5-3g/d,少食多餐，不宜过饱。.保持大便通畅，用力排便会加重病情，应多吃蔬菜和水果等粗纤维食物，养成定时排便的习惯。5,给予吸氧、心电监护和血氧饱和度监测，给予低流量持续性吸氧,保持输氧装置通畅，遵医嘱给予药物治疗。.鼓励病人进行腹式呼吸，缩唇呼吸训练，有利于提高肺部通气。.严格遵医嘱给予降压药物，不可漏服、少服、