急性疼痛的基础镇痛药物围术期

奇曼丁—急性中重度疼痛的基础治疗药物1,2

----围手术期镇痛篇1.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.2.ScottLJ,etal.Drugs.2000Jul;60(1):139-76.CN-TRM-0491-V1-0614目

录术后疼痛概述骨科术后疼痛处理原则口服曲马多在术后疼痛管理中的应用口服曲马多围术期镇痛方案总结术后疼痛是骨科常见疼痛中华骨科杂志.2008;28(1):78-81什么是术后急性疼痛？手术切口导致的急性伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛Globalyearagainstacutepain,2011.Availableat:患者比例(%)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.疼

痛约80%的患者存在术后疼痛，其中80%是中度以上疼痛术后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的术后疼痛主要通过激活交感神经系统可能导致发病率或死亡率增加1：交感神经激活可增加心肌氧耗或通过冠状血管收缩而减少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的发生可引起交感传出兴奋增加，进一步减弱胃肠功能延缓其恢复还能引起一些有害的神经反射活动而损害术后呼吸系统的功能延长术后恢复期和住院时间，增加医疗成本2，降低病人的满意度

……1.肖特等.术后疼痛管理.2008：73.2.ShangAB,etal.Drugs.2003;63(9):855-67.术后急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛1998年的文献报道1第一次确认了创伤和手术是慢性疼痛主要危险因素这篇文献报道了在英国的10个门诊里面的5130名慢性疼痛病人中，有将近40％的病人是在手术和创伤之后发展成了慢性疼痛慢性手术后疼痛是指在手术后持续3个月以上的疼痛，可以看到部分神经病理性疼痛症状2 慢性疼痛的后果是严重的，不仅表现在患者本身所遭受的痛苦和生活质量的降低；而且还对医疗保健和社会带来巨大的负担1.CrombieIK,etal.Pain.1998May;76(1-2):167–71.2.AkkayaT,etal.ChronicPost-surgicalpain.Aqri.2009Jan;21(1):1-9.术后急性疼痛管理带来的益处减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛，提倡超前镇痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华骨科杂志.2008;28(1):78-81骨科围手术期疼痛处理原则：

多模式镇痛将机制不同，作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的计量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间中华骨科杂志.2008;28(1):78-81骨科围手术期疼痛处理原则：

个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果中华骨科杂志.2008;28(1):78-81围手术期常用多模式镇痛方案病人教育超前镇痛局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射术后止痛方案神经阻滞（股神经阻滞，一次或置管）局部冷疗术后止痛：定时给药镇痛曲马多在急性疼痛中的作用曲马多的二种同分异构体

曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体左旋曲马多去甲肾上腺素右旋曲马多吗啡徐建国.疼痛药物治疗学.2007:162-63.曲马多具有独特的双重机制，有效全面镇痛SchugSA.TherClinRiskManage.2007;3(5):717-23.右旋曲马多代谢产物M1抑制5-羟色胺再摄取协同镇痛效应激动阿片受体(40%)曲马多抑制去甲肾上腺素再摄取右旋曲马多左旋曲马多(20%)(40%)加强痛觉的下行抑制阻断痛觉的上行传导曲马多在疼痛管理中使用广泛适应症急性疼痛慢性疼痛术后痛日间手术分娩疼痛急诊（外伤/拉伤/烧伤/胆绞痛）癌痛下腰痛骨关节炎类风湿性关节炎神经性疼痛GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.口服曲马多在术后镇痛的荟萃分析R.A.Moore等人1997年在<Pain>杂志上发表了一篇文章，该文章对比了口服曲马多与安慰剂、可待因和复合镇痛药对术后疼痛3453名患者的结果进行了荟萃分析，结果显示：“曲马多是术后疼痛中非常有效的镇痛药物”MooreRA,etal.Pain.1997Feb;69(3):287-94.口服曲马多在术后疼痛管理中疗效显著在术后疼痛研究的多个剂量对照研究中，口服曲马多和胃肠外给药曲马多镇痛效果没有明显区别1,2研究手术类型研究设计人数镇痛药物剂量(mg/day)镇痛疗效口服曲马多

Bamigbadeetal.腹股沟手术双盲228曲马多(T)100-400T>C/P

可待因/对乙酰氨基酚(C/P)16-64/1000-4000

Crightonetal.腹腔镜双盲68曲马多(T)50-400T=C/P=DP/P

可待因/对乙酰氨基酚(C/P)30-240/500-4000

右丙氧芬/对乙酰氨基酚(DP/P)32.5-260/325-2600

Kupersetal.骨科双盲160曲马多(T)50T=PE

喷他佐辛(PE)50

Petersetal.妇科双盲91曲马多(T)150-200T>N

萘普生(N)750-1000

Stubhaugetal.骨科双盲，单剂量144曲马多(T)50or100C/P>T=PL

可待因/对乙酰氨基酚(C/P)60/1000

安慰剂

Sunshineetal.切开术双盲，单剂量161曲马多(T)l75or150T>PR/P>PL

丙氧芬/对乙酰氨基酚(PR/P)100/650

安慰剂

备注：T=曲马多;C=可待因;P=对乙酰氨基酚;DP=右旋氧酚;PE=喷他佐辛;N=萘普生;PL=安慰剂曲马多在术后疼痛中的对照试验1.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.2.ScottLJ,etal.Drugs.2000Jul;60(1):139-76.腹腔镜绝育手术：口服曲马多(Tramadol)与对乙酰氨基酚/右丙氧芬组(Co-proxamol)和对乙酰氨基酚/可待因(Tylex)联合用药组在术后离院第一天内的术后疼痛程度、疼痛缓解情况、活动能力及满意度等方面没有差异CrightonIM,etal.Anaesthesia.1997Jul;52(7):649-52.术后离院24小时后疼痛程度及缓解情况

Co-proxamolTramdolTylex

(n=22)(n=21)(n=25)疼痛一般没有疼痛或轻微;n(%)15(68.2)13/20(65)16(64)中度或剧烈;n(%)7(31.8)7/20(35)9(36)VAS;中度(范围)2.2(0.2-8.3)2.2(0.2-4.9)2.5(0.5-7.9)恶劣没有疼痛或轻微;n(%)10(45.5)8/20(40)10(40)中度或剧烈;n(%)12(54.5)12/20(60)15(60)VAS;中度(范围)4.5(1.2-9.6)4.3(1.4-8)3.6(1-8.1)疼痛影响睡眠;n(%)6(27.3)7/20(35)7(28)疼痛影响日常活动没有疼痛或轻微;n(%)16(72.7)15/20(75)19(76)中度或剧烈;n(%)6(27.3)5/20(25)6(24)疼痛缓解药片数量;平均值

(SD)35(2.4)4.2(2.6)3.1(2.2)疼痛缓解满意程度好或非常好;n(%)17/21(81)17/19(89.5)19/22(86.3)一般，不好或非常不好;n(%)4/21(19)2/19(10.5)3/22(13.6)满意度

中位数(范围)范围VRS8(4-10)9(5-10)8(2-10)完美的疼痛缓解;n(%)

7/21(33.3)5/18(27.7)4/22(18.2)口服曲马多可以用于腹腔镜术后镇痛妇科手术：随机对照双盲试验比较口服曲马多与萘普生对于日间妇科手术术前、术后使用后对疼痛、紧张及一般状况的比较，结果显示没有差别PetersAA,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.1996May;66(1):51-6.对于门诊接受VABRA（输卵管造影）手术时使用不同镇痛药物的病人，进行术前和术后对疼痛，紧张和一般状况的VAS评分（VAS:0=无痛；100=无法忍受的疼痛）

术前平均（VAS）（S.D.）P值术后平均（VAS）（S.D.）P值HSG患者疼痛萘普生45（34）0.2715（17）0.57曲马多56（32）

12（17）

紧张萘普生57（31）0.6217（18）0.04曲马多52（33）

9（8）

一般状况萘普生49（27）0.7125（18）0.87曲马多52（31）

26（25）

VABRA患者疼痛萘普生38（25）0.6413（13）0.64曲马多41（20）

15（14）

紧张萘普生35（25）0.4616（22）0.30曲马多41（29）

11（11）

一般状况萘普生41（24）0.8921（15）0.14曲马多40（21）

29（20）

口服曲马多可以用于日间妇科手术术后镇痛结

论：术后急性疼痛的控制非常重要术后急性疼痛包括伤害性疼痛和神经病理性疼痛口服曲马多对于术后疼痛是非常有效的镇痛药物曲马多可以被推荐为急性中重度疼痛的基础治疗药物1,21.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.2.ScottLJ,etal.Drugs.2000Jul;60(1):139-76.

时间：术后患者恢复进食后，直至出院及出院后功能恢复期1目的：缓解疼痛，提高患者整体状况和出院后功能康复用药：奇曼丁®（一片100mg/次），每日两次，有需要时加用NSAIDs

可以根据患者疼痛情况调整剂量，每日最大剂量≤400mg2

围手术期镇痛方案1.TheAcutePainService.Availableat:2.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.曲马多在特殊人群中的使用老人严重肾损伤严重肝损伤≤75岁：一般不需要调整>75岁：代谢缓慢，可按需要