内科学 甲亢(甲状腺功能亢进症)

甲状腺功能亢进症

Hyperthyroidism内分泌科主要内容甲状腺的基础知识复习甲状腺毒症的概念和分类弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）(掌握)甲状腺的外观示意图人体最大的内分泌腺体。正常位于位于气管前，环状软骨和胸骨上切迹之间颈前下方软组织内.呈H形，由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的狭部组成，如果超过30g，触诊时即可扪及。表面有丰富的血管。

甲状腺的解剖结构

甲状腺的组织学表现

甲状腺激素的分子结构甲状腺激素是由甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的。包括甲状腺素，即3，5，3‘，5‘-四碘甲腺原氨酸（T4）和3，5，3‘，-三碘甲腺原氨酸（T3）。80%以上T4在外周组织脱碘后成为T3及rT3。

甲状腺激素的生理作用主要内容甲状腺的基础知识复习甲状腺毒症的概念和分类

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症甲状腺毒症(thyrotoxicosis）

血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症(甲亢，hyperthyroidism)（熟悉）腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症甲状腺功能亢进型

甲状腺功能亢进症原因（掌握）

1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

2.多结节性毒性甲状腺肿

3.甲状腺自主高功能腺瘤

(Plummerdisease)4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）

5.桥本甲亢（Hashitoxicosis）

6.新生儿甲状腺功能亢进症

7.垂体TSH腺瘤垂体性甲亢甲状腺性甲亢非甲状腺功能亢进性甲状腺毒症原因1.亚急性甲状腺炎2.无症状型甲状腺炎（silentthyroiditis）3.桥本甲状腺炎4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）主要内容甲状腺的基础知识复习甲状腺毒症的概念和分类弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗一、Graves病概述由RobertGraves1835年详细报告是甲亢最常见病因（＞80%）患病率1.2%

女性高发（女：男=4~6：1）高发年龄20~50岁临床主要表现：1.甲状腺毒症

2.弥漫性甲状腺肿

3.眼征

4.胫前黏液性水肿GD三联征Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗二、病因和发病机制（了解）遗传因素—显著的遗传倾向HLA-B8、DR3、DQA1*501、Bw46、DQ3环境因素细菌感染、性激素、应激等细胞、体液免疫功能异常器官特异性自身免疫病体液免疫异常

TSH受体抗体：TRAbTSH受体刺激性抗体

TSAb→甲亢TSH受体刺激阻断性抗体

TSBAb

→甲减

其它抗体：TgAb、TPOAbGraves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗

三、病理（了解）

甲状腺的组织学表现功能活跃表现：滤泡细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失病理

浸润性突眼：

大量粘多糖和糖胺聚糖堆积、透明质酸增多，导致突眼、眼肌损伤、纤维化；淋巴细胞浸润。

胫前粘液性水肿：

粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。

Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗四、临床表现（掌握）甲状腺毒症表现

thyrotoxicosis甲状腺肿

diffusegoiter眼征

Eyesigns胫前粘液性水肿甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统

高代谢综合征-能量代谢GD甲状腺激素多产热量多耗氧量高怕热多汗，皮肤潮湿

高代谢综合征-物质代谢甲状腺激素增多蛋白质分解增多骨骼蛋白质分解

脂肪分解＞合成糖类生糖作用血糖增高疲乏无力多食、善饥、消瘦甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统精神神经系统多言好动紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安思想不集中、记忆力减退手和眼睑震颤甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统心血管系统症状：心悸、气短体征：（1）窦性心动过速（2）第一心音亢进（3）脉压增大（4）心脏增大（5）心律失常(心房颤动等房性多见)

（6）心力衰竭甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统消化系统

稀便、排便次数增加重者可有肝大、肝功能异常、偶有黄疸甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统肌肉骨骼系统周期性瘫痪（thyrotoxicperiodicparalysis,TPP）甲亢性肌病多累及肩胛骨肌和骨盆带肌重症肌无力

同属自身免疫病甲亢性周期性瘫痪(掌握)

流行病学：20~40岁男性多发发病诱因：剧烈运动高碳水化合物饮食注射胰岛素发病机制：自身免疫因素导致钠钾泵功能失常发病特点：多从下肢起病、可累及全身，无力或软瘫发作时低血钾可自行缓解，呈自限性

甲亢控制后可自愈---根治甲亢甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统

造血系统减少：白细胞总数血小板

增多：淋巴细胞比例单核细胞

甲状腺毒症表现（Thyrotoxcosis）高代谢综合征

精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统

生殖系统女性：月经减少或闭经男性：阳痿，偶有男性乳腺发育

四、临床表现甲状腺毒症表现

thyrotoxicosis甲状腺肿

diffusegoiter眼征

Eyesigns甲状腺肿弥漫性、对称性、随吞咽上下移动少数不大质地中等，无压痛。上下极可触及震颤，闻及血管杂音（bruit）四、临床表现甲状腺毒症表现

thyrotoxicosis甲状腺肿

diffusegoiter眼征

Eyesigns眼征眼征分为两类单纯性突眼：

与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼(Gravesophthalmopathy,GO)与眶后组织的自身免疫炎症有关。

瞬目减少Stellwag征轻度突眼眼裂增宽Mobius征Joffroy征vonGraefe征单纯性突眼辨别患病前后照片浸润性突眼(Graves眼病)

眼球显著突出

少数患者仅单侧突眼；有症状

眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。Graves眼病(GO)

男性多见与甲亢发生顺序的关系:

＊

43%同时,

＊44%在甲亢后,

＊5%无甲亢症状,甲功可正常—甲状腺功能正常的型GO。行CT或MRI，除外球后占位性病变。胫前粘液性水肿属于自身免疫病多发生于胫骨前下1/3，大多对称早期：皮肤增厚、变粗，有大小不等的棕红色或暗紫色突出不平的斑快或结节，边界清，表面及周围可有毫毛增生、变粗后期：皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗五、特殊的临床表现和类型甲状腺危象（thyroidcrisis）甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxicheartdisease

）淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）T3型甲状腺毒症（T3toxicosis

）妊娠期甲亢Graves眼病甲状腺危象诱因术前未充分准备感染、精神刺激手术、创伤临床表现※体温：高热或过高热心血管系统：心动过速（>140次/分）、心律失常、心衰神经系统：烦躁、焦虑不安、谵妄、昏迷消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻大汗淋漓、脱水、休克重点甲状腺功能亢进性心脏病的临床表现（掌握）心动过速心脏排出量增加心房颤动心力衰竭

高排出量型心力衰竭

心脏泵衰竭机制心动过速，诱发和加重已有的或心脏排出量↑所致潜在的缺血性心脏病

类型非心脏泵衰竭心脏泵衰竭人群多年轻多年老转归甲亢控制后，甲亢控制后心功能随之恢复心功能有所好转

甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病诊断标准

1.有甲亢病史

2.有心律失常、心脏增大、心衰

3.除外其他心脏病

4.甲亢控制后，心脏病可缓解淡漠型甲亢多见于老年患者、起病隐袭；高代谢综合症、眼征和甲状腺肿均不明显；以心血管系统及消化系统症状为主要表现：明显消瘦、乏力；心悸、可有房颤；

厌食、腹泻；神志淡漠、头晕、晕厥、神经质、肌病、震颤。易误诊T3型甲状腺毒症（T3toxicosis）TT4、FT4正常

TT3↑、FT3↑、TSH↓131I摄取率↑机制不清多见于老年、碘缺乏地区妊娠期甲状腺功能亢进症

妊娠期TBG

↑

TT4

↑

TT3

↑

诊断须依赖FT4、FT3、TSH妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）：HCG↑新生儿甲亢：与母体TSAb有关产后GD易发生妊娠时机：甲亢控制，停ATD或ATD最小剂量；妊娠时发现甲亢：中期手术或合适药物Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗六、实验室及其他检查血清激素测定甲状腺摄131I率的测定甲状腺自身抗体测定甲状腺放射性核素扫描影像学检查血清激素测定1、血清总甲状腺素（TT4）和血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）测定2、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）测定3、血清促甲状腺激素（TSH）测定

T4T3来源于甲状腺100%20%结合型激素99.96%99.6%游离型激素0.02%0.3%分泌比例10~20：

1代谢活性

0.311、血清总甲状腺素（TT4)和血清总三碘甲腺原氨酸（TT3)测定T4，T380%~90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合TT4、TT3测定的是这部分结合与蛋白的激素。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素→TBG↑→

TT4↑、TT3↑雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素→TBG↓→

TT4↓、TT3↓除去上述影响因素，TT4和TT3稳定，重复性好

2、血清游离甲状腺素（FT4)、游离

三碘甲腺原氨酸（FT3)测定

游离甲状腺激素是实现甲状腺激素生物效应的主要部分，不受TBG等因素的影响，目前是诊断甲亢的主要指标。测定稳定性不如TT4、TT3。下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑－垂体－甲状腺轴

甲状腺性甲亢

甲状腺T3、T4垂体TSH-下丘脑TRH

垂体性甲亢

++3、促甲状腺激素（TSH)测定TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标目前测定方法：免疫化学发光法临床意义：

1.诊断亚临床甲亢

2.诊断亚临床甲减

3.确定病变部位六、实验室及其他检查血清激素测定甲状腺摄131I率的测定甲状腺自身抗体测定甲状腺放射性核素扫描影像学检查甲状腺摄131I率的测定诊断甲亢的传统方法，目前已经少用。主要用于甲状腺毒症病因的鉴别。用于计算131Ｉ治疗甲亢时需要的活度。孕妇及哺乳期禁做此检查。3h:5％－25％，24h:20％－45％，高峰出现在24h。甲亢：总摄取量↑，摄取高峰前移。甲状腺摄131I率结果分析六、实验室及其他检查血清激素测定甲状腺摄131I率的测定甲状腺自身抗体测定甲状腺放射性核素扫描影像学检查甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体（TRAb)测定TSH受体刺激抗体（TSAb)测定

75%~96%的新诊断GD患者TRAb阳性

TSAb是诊断GD的重要指标决定是否停药的指标

对判定病情活动、是否复发亦有价值六、实验室及其他检查血清激素测定甲状腺摄131I率的测定甲状腺自身抗体测定甲状腺放射性核素扫描影像学检查甲状腺放射性核素扫描正常正常浓聚稀疏甲状腺放射性核素扫描对诊断自主高功能腺瘤有意义六、实验室及其他检查血清激素测定甲状腺摄131I率的测定甲状腺自身抗体测定甲状腺放射性核素扫描影像学检查甲状腺彩超眼部CT眼肌肥厚Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗七、诊断与鉴别诊断（掌握）

Graves病诊断

※

功能诊断

→是否甲亢病因诊断→是否GD诊断程序↓

确认甲状腺毒症(TH、TSH)确认甲亢确定病因

↓

高代谢症状、体征甲状腺肿大TT4↑、FT4↑TSH↓甲亢功能诊断（甲亢的诊断）※胫前黏液性水肿GDTRAbTSAb阳性眼征弥漫性甲状腺肿大甲亢诊断确立病因诊断(GD诊断)鉴别诊断（掌握）

1、甲状腺毒症原因的鉴别：与破坏性甲状腺毒症如亚急性甲状腺炎的鉴别。

2、甲亢原因鉴别：与结节性毒性甲状腺肿、自主高功能腺瘤等鉴别，通过甲状腺B超和核素扫描鉴别。Graves病Graves’的概述病因和发病机制病理临床表现特殊临床表现及类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗八、治疗

抗甲状腺药物(ATD)（首选）抑制甲状腺合成甲状腺激素。131I

破坏甲状腺组织，减少TH产生。手术

抗甲状腺药物

硫脲类

咪唑类

甲硫氧嘧啶（

MTU

）甲巯咪唑（MMI）（他巴唑、赛治）丙硫氧嘧啶（PTU）卡比马唑（甲亢平CMZ）

抑制T4→T3甲巯咪唑（MMI）

长

4~6h

可单次

无

×丙硫氧嘧啶（PTU）

短

60′6~8h一次

有

√半衰期服药次数用于妊娠药物适应证（Indications）※轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或合并严重疾病不宜手术者；术前、131I治疗前的准备；术后复发且不宜用131I治疗者；

药物剂量与疗程（mg/d）（掌握）甲巯咪唑（MMI）

10-20

减5-10mg/次

5丙硫氧嘧啶（PTU）

100-450

减50-100mg/次

50初治期

1-2m

减量期3-4m维持期1-1.5年甲亢缓解的定义：停药一年，甲功正常。不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富等。药物治疗复发率：约50%，75%在停药后3个月内复发。复发后措施：可采用手术或131I

药物副作用※粒细胞缺乏症用药后2-3月内易于发生，提示症状：发热、咽痛。停药指征：粒细胞<1.5×109皮疹轻：抗组胺药或换另一种ATD重：停药，改用手术或131I。中毒性肝病转氨酶↑，PTU可引起暴发性肝坏死优先选MMI血管炎

PTU可诱发ANCA

阳性的小血管炎八、治疗药物（AntithyroidDrugs）

131I（Radioactiveiodine）手术（Surgery）

131I治疗甲亢的机制甲状腺摄取131I后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。射线射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。131I治疗适应证（Indications）（掌握）1、甲状腺肿II度以上；2、抗甲状腺药物过敏；3、ATD治疗或术后复发；4、甲亢合并心脏病；5、甲亢伴白细胞和/血小板减少或全血细胞减少；6、甲亢合并肝、等脏器功能损害；7、拒绝手术或有手术禁忌症；8、浸润性突眼；人的甲状腺组织始发于胚胎期第三周，大约在妊娠第十周时，胎儿的甲状腺开始具备了对碘的浓集和有机化的能力。

131I治疗禁忌证：妊娠和哺乳期妇女※131I疗效甲亢治愈率：85%甲减难以避免：

发生率每年增加5%左右

10年达到40%-70%131I治疗并发症

放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象加重活动性GO八、治疗

药物（AntithyroidDrugs）

131I（Radioactiveiodine）手术（Surgery）

手术治疗适应证（掌握）中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不能坚持服药者;

甲状腺肿大显著，有压迫症状;

胸骨后甲状腺肿;

细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；ATD无效或过敏的妊娠患者，在妊娠中期（4-6个月）进行手术。

手术治疗禁忌证※

重度活动性GO；合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠T1期（1-3个月）和T3期（6-9各月）。其他药物治疗（了解）碘剂：减少碘摄入：无碘盐、忌含碘药和含碘造影剂。仅用于手术前准备和甲状腺危象时。β受体拮抗药阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织中T4向T3的转化；主要用于初期，可较快控制症状。首选普萘洛尔，有支气管疾病者，用选择性β1受体拮抗药。甲状腺危象的治疗

※1、

针对诱因治疗。2、ATD:PTU500-1000mg3、碘剂：抑制甲状腺激素释放4、β受体拮抗剂：60mg/日，阻断甲状腺激素对心脏的作用，抑制T4转化成T35、氢化可的松：首次300mg静脉滴注6、降低血浆甲状腺激素浓度：透析或血浆置换。7、对症及支持疗法：降温、支持疗法。GD眼病（GO）的治疗（了解）轻度GO：自限性，局部治疗和控制甲亢为主。畏光：有色眼镜；角膜异物感：眼药水、人工泪液；保护角膜：夜间盐水纱布或眼罩遮盖；眶周水肿：高枕、限盐、利尿剂；戒烟；避免甲减。活动性GO治疗：

糖皮质激素：口服或静脉用药；球后外照射；眶减压手术；控制甲亢；妊娠期甲亢的治疗（了解）首选ATD治疗：T1期首选PTU,T2、T3期、哺乳期首选MMI，小剂量；手术治疗：相