医院感染病例登记表_第1页
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医院感染病例登记表科室感染病人编号入院日期年月日姓名性别年龄住院号病室：房床入院时情况：1危□2急□3一般入院诊断：1、2、3、出院日期年月日住院天数天出院情况：1治愈□2好转□3一般□4死亡□5其他□出院诊断：1、2、3、感染日期年月日感染部位1上呼吸道□2下呼吸道□3泌尿道□4消化道□5血液□6皮肤与软组织□7手术切口（A表浅切口B深层切口C器官或腔隙）□8其他□感染诊断：感染后果：1加重病情□2直接死亡□3间接死亡□4其他暴发流行：1是□2否□发生感染的相关因素一、易感因素1、新生儿2、高龄（＞70岁）3、糖尿病4、血液病5、肝硬化6、慢性肾病7、恶性肿瘤8、放疗9、化疗10、激素11、免疫抑制剂12、其他（请注明）二、插入性操作1、尿道插管（＞48H）2、动、静脉插管（＞48H）3、气管插管（＞48H）4、气管切开（＞48H）5、血液透析6、腹膜透析7、穿刺（胸、腹、腰、骨）8、脑室）（＞48H）9、消化道内镜10、支纤镜11、胆道镜12、其他（请注明）三、与手术有关因素1、手术名称：2、手术日期年月日3、4、5、手术时间时分6、急诊手术7、手术医师姓名：8、职称1高级□2中级□3初级□9、其他因素：eq\o\ac（○，1）空气eq\o\ac（○，2）食物eq\o\ac（○，3）其他（请注明）病原学检验：1是□2否□送检日期：年月日标本名称：1血□2尿（直肠试子）□3便□4痰（呼吸道分泌物，咽试子）□5脑脊液□6脓（切口分泌物）□7组织活检□8引流液□9其他检验方法：1镜检□2培养□3血清学□检验结果：1阳性□2阴性□病原体种类：1细菌□2病毒□3真菌□4其他（请注明）病原体名称：123抗菌药物敏感试验：1有□2无□药物名称：主管医生：登记日期：年月日填表说明：1、医院感染病例由报告人24h之内报告医院感染管理科（办公室）。报告人

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