社区医院开放共同门诊 推动本土化家庭医师制度 - 浙江医药卫生

从全科医学起源到全科医生制度的建立

浙江大学医学院余海TheDoctorSirSamuelLuckFildes1891WhatisMedicine?什么是医学医学研究人类生命过程以及防治疾病的科学体系，属于自然科学范畴〔辞海19791989，1999版〕Medicineistheartandscienceconcernedwiththemaintenanceofhealthandtheprevention,alleviationorcureofdisease-EncyclopediaBritannica医学是有关维护健康以及预防，减轻或治愈疾病的技艺和科学-大英百科全书医学的属性-科学性，人文性，艺术性Medicineisthemosthumaneofsciences,themostempiricofarts,andthemostscientificofhumanities-EdmundPellegrino〔医学是最人性化的科学，是最实用的艺术，也是最科学的人文学科〕

医学的属性-不确定性和概率性Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability-SirWilliamOsler.

〔医学是一种不确定的科学和概率性的手艺〕Youcannotsteptwiceintothesameriver.-Heraclitus医学的本质决定其不能用简单划一的程式来处理人类复杂的健康问题。

医学的本质:治疗还是照料

CureorCare

?Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways有时能治愈,往往去帮助,总是去抚慰(AdirondackCottageSanatorium,SaranacLake,NewYork)

特罗多

Edward

Trudeau(1848-1915)一.全科医学的产生和开展DevelopmentofFamilyMedicine二.全科医学的根本概念BasicConceptsofFamilyMedicine三.全科医生制度的建立和台湾经验EstablishmentofGeneralPracticeSystem一全科医学产生和开展

OriginandDevelopmentofFamilyMedicine影响医学进步的因素：科学的进步技术的革新社会的开展新学科的来源从旧学科开展而来从无到有〔denovo)从原有学科分化而来醫毉

人类社会早期，用超自然的神灵来解释疾病和健康。最初的医学是医巫不分，医师巫师是同一个人，称为巫祝(witch-doctor)，既用符咒祈祷占卜，驱邪除祟，也用草药针刺，治病救人。大概在中国的周朝，西方的希波克拉底时代医巫开始分家。

早期医学：医巫不分希波克拉底

Hippocrates(460-377B.C)

盖伦Galen(129-201AD)阿维森纳(980-1037)Avicenna,AbuAliAl-HusainbenAbdalahIbnsina〔伊本.西那〕张仲景

华佗李时珍中国医学十九世纪前的欧洲医学EuropeanMedicinebefore19thCentury医生Physician：少数，社会精英，在城市为富人效劳，不做外科“治疗师〞Healerortherapist：多数，为城乡普通人效劳匠人Craftsman：放血、正骨、外科手术

十九世纪前的西方医学

截肢

amputation十九世纪前的西方医学中世纪教皇InnocenceⅢ禁止外科手术，外科开始同医学分家，欧洲的外科医生一直理发匠兼任-理发匠外科医生Barber-surgeon

1735年法国设立皇家外科学院，外科医生才与理发匠脱钩，1778年开始外科的正规培训，外科医生的地位才与内科医生相当通科医生的年代18世纪中期期北美由于社会阶层的藩篱的打破，医疗需求的增加，出现通科医疗generalpractice19世纪初欧洲大陆出现同样的变化：RoyalCollegeofSurgeon,SocietyofApothecariesPhysicians+M.R.C.S+L.S.A+midwifery柳叶刀杂志〔Lancet)命名为通科医生Generalpractitioner.Generalpractitioner-FamilydoctorVisitingFamilyDoctorNormanRockwell(1894-1978)医学的专科化1910年AbrahamFlexner

关于北美医学教育的报告

Incompetentphysiciansaremanufacturedbywholesaleinthiscountry–NewYorkTimeJanuary1219101910-1930年Flexner的改革铺平医学专业化之路

specializationandspecialism医学专科化的开展医学专科化的动力;医疗效劳的需求科学技术的进步专科医生地位的提高1960年代医学学科精细分化到达顶峰外科学的分化年龄：小儿外科学，老年外科学部位：心胸外科学，腹部外科学，头颈外科学，盆腔外科学系统：神经外科学，血管外科学，淋巴外科学,泌尿外科学，骨科学器官：肝胆胰外科病因、病理：肿瘤外科学，创伤外科学治疗目的：整形外科学，移植外科学治疗手段：显微外科学，微创外科学，腹腔镜外科学医学专科化的开展促进三级医疗效劳的开展极大提高了专科医疗技术的水平推动医学和根底科学的结合,医学研究和实验技术的结合医学更多强调科学的根底,实验的依据及科学的临床思维,从整体上完成了从思辩医学、经验医学向科学医学的过渡全科/家庭医疗的复兴和升华医学专业的精细分化，和专科主义的影响,现代医学过分强调专科训练将疾病和病人分割,病人机体的局部和整体分割,病人的生理和心理的分割,生物学因素和社会学因素的分割,病人和环境的分割导致医学的非人性化,没有一个专科的医生对病人整体的健康负责。病人的整体利益，心理情绪，人格尊严得不到应有的关注和尊重，由于医学的非人性化Inhumanization,导致医疗效劳水平的下降和医患关系的恶化医学的科学化和非人性化在现代化医院中过分依赖高科技诊疗设备，缺乏病人和医生之间的接触和沟通，导致医生病人的关系疏远，医疗质量的下降和医患关系的恶化〔QiuFazu，HeC〕全科/家庭医疗的产生医学的科学化和专科化冲击了医学的人性化，针对高度专科化的弊病,人们呼唤新型的医疗效劳模式和通科医生的回归1969年成立美国医学会家庭专科委员会1971年美国通科医师协会AAGP改为美国家庭医师学会AmericanAcademyofFamilyPhysicianAAFP1972年世界全科医学组织WorldOrganizationofNationalCollegesandAcademiesofGeneralPractice/FamilyMedicine(WONCA)正式成立西方通科、专科和全科的开展消长Terminology全科医学〔家庭医学〕General/FamilyMedicine全科医疗(家庭医疗〕General/FamilyPractice全科医生〔家庭医生〕Generalpractitioner(GP)FamilyPhysician(Doctor)全科/家庭医疗的产生北美将Generalpractice称为家庭医学Familypractice,强调了“家庭〞的概念在专业训练上有别于通科医疗在新兴学科的标志上有别于旧学科学科内涵上突出家庭与健康的关系全科/家庭医学General/FamilyMedicine作为一门新型的学科应运而生全科医学不同于通科医学〔1〕用现代医学的最新成果来解释病人的局部和全身的变化，要从生物、心理和社会因素之间的关系来了解疾病发生、开展和转归，全科医学所赖以的方法学不再是建立在经验根底上的思辩整体论，而是完全建立在现代科学根底上的整体论。全科医学不同于通科医学〔2〕全科医生需要经过严格的标准化的全科医学的培训，有明确的培训目标、课程设置、教学方法和资格考试制度，同时还需要通过继续教育的手段不断的知识更新，以跟上医学科学开展的步伐。全科医学不同于通科医学〔3〕与历史上的通科医疗不同，今天的全科医疗是在一个完善的医疗保健体系中，和各种高度开展的专科并存，全科医生应能够与专科医生取长补短，协调合作共同为病人提供一流效劳。二全科医学根本概念

BasicConceptsofFamilyMedicineGeneral/FamilyMedicine

全科医学FamilyMedicineisthemedicalspecialtywhichprovidescontinuingandcomprehensivehealthcarefortheindividualandthefamily.Thescopeoffamilypracticeencompassesallages,bothsexes,eachorgansystemandeverydiseaseentity.(AmericanAcademyofFamilyPhysician)全科医学是为个人和家庭提供持续和全面保健效劳的医学专科。对全科医疗来说不管年龄大小，不分男性女性，不管器官系统和疾病种类都在本学科效劳的范畴之内。-美国家庭医师学会全科医学

General/FamilyMedicine是整合现代生物医学、行为科学和社会科学的综合性医学学科，是对个人和家庭提供连续性、综合性医疗保健的医学专科。全科医学研究对象包括个人〔不分性别、年龄〕、家庭和社区，病人和健康人，就医者和未就医者。全科医疗Generalpractice是一种新型的基层医疗模式，但不等于“社区保健〞“群防群治〞，兼顾个体和群体不以病人的年龄、性别或器官、系统以及所采用的技术、方法特征而分科以健康为目的、以个人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健效劳

全科医学-全人医学

全科医学并非所有临床学科的综合或者混合，全科医生也绝非保看百病的万能医生或万金油医生全科医学应该是全人医学〔Wholepersonmedicine〕是有关全人照料的医学学科〔amedicalspecialtyofwholepersoncare〕社区卫生效劳CommunityHealthService治疗Curativeservice预防Prevention保健Healthpromotion

康复Rehabilitation健康教育Healtheducation方案生育Familyplan全科医疗的特征人格化、个体化的效劳Personalizedcareorwhole-personcare重视人胜过重视病“移情〞empathy从病人的角度看问题了解病人生活、工作、社会背景和个性特点，提供个体化的照顾生物心理社会医学模式以病人为中心的医学模式医生要进入病人的世界，用病人的眼光看待其疾患〔Empathy移情,同理心〕尊重病人的自主性和公正权利用系统论的理论解决病人的疾患〔同理心是指在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即站在对方立场思考的一种方式。〕以病人为中心模式传统模式全科医疗的特征综合性效劳Comprehensivecare效劳对象：不分性别、年龄和疾病类型效劳内容：医疗、预防、康复、健康促进效劳层面：生理、心理、社会文化效劳范围：个人、家庭和社区包括社区中所有的家庭和个人全科医疗的特征持续性效劳Continuityofcare人生各个阶段：从围产期保健到临终关心从健康到疾病开展的各个阶段新、旧、急、慢性各种健康问题健康责任的连续性全科医疗的特征协调性效劳coordinatedcare医疗保健网中的枢纽作用，利用各种资源，协调对病人的处置医疗机构和专家的信息社区各类保健人员的信息家庭和社区支持效劳的信息全科医疗的特征可及性效劳accessiblecare及时、可靠、便利的根本医疗效劳固定的医疗关系，有效的预约系统，夜间、节假日的效劳地理位置接近，病情熟悉，心理上亲密经济上的可接受性全科医疗和专科医疗的比较全科医疗专科医疗未分化的疾病已分化明确的疾病全过程的医学照顾某一阶段的治疗需关注预防工作不涉及预防工作较多身心疾患较少身心疾患全科医疗和专科医疗疾病可由未分化向分化开展，全过程医疗照顾也包括专科医疗阶段；全科医师应该向专科医师学习。专科医师也应该向全科医师学习，了解疾病的发生开展与转归才能正确评价治疗效果全科医疗和专科医疗全科医疗是专科医疗的前奏和后续，专科医疗是医疗全过程的中坚，两者密不可分；专科与全科是相对的，不是对立的。全科医师应学习专科医疗知识专科医师应接受全科医学教育三全科医生的制度的建立

和台湾地区的经验EstablishmentofGeneralPracticeSystemandTaiwan’sExperiences全科医生制度2021年6月22日国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定建立全科医生制度2021年7月1日?国务院关于建立全科医生制度的指导意见国发〔2021〕23号?全文约6000字，八局部，23条国务院关于建立全科医生制度的指导意见充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性建立全科医生制度的指导思想、根本原那么和总体目标逐步建立统一标准的全科医生培养制度近期多渠道培养合格的全科医生改革全科医生执业方式建立全科医生的鼓励机制相关保障措施建立全科医生制度的总体目标到2021年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，根本形成统一标准的全科医生培养模式和“首诊在基层〞的效劳模式，全科医生与城乡居民根本建立比较稳定的效劳关系，根本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生效劳水平全面提高，根本适应人民群众根本医疗卫生效劳需求。力争到2021年每个城市社区卫生效劳机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。

改革医疗效劳模式建立签约效劳关系，提供约定的根本医疗效劳，效劳责任落实到全科医生个人。签约效劳人数2000人以内，按签约人数，按年收取效劳费。建立分级医疗和双向转诊，开展全科医生首诊试点〔“守門人〞〕，鼓励双向转诊，将其列为医保定点医疗机构考核指标并与医保支付挂钩台湾经验台湾地区从1970年代即引入家庭医学制度台大医院1977年试办“全科医生养成训练方案〞，1986年成立“台湾家庭医学医学会〞，1995年实施全民医疗保险〔健保〕台湾在全民医疗保险，全科医生制度和社区卫生效劳上的成熟经验可为我们在建立全科医生制度时的借鉴。台湾地区全民健保制度全民健保開始於1995年3月，到2005年已有2208萬人投保，納保率99%，民眾滿意度高達78.5%〔2005〕。保費按根據保险人依其职业类别与所属单位，分为六个类别，由個人、單位和政府按不同比例繳付。每年籌集的保險費約4000億台幣，佔台湾地区GDP6%左右。台湾地区全民健保制度1986年起，台卫生部门提出了构建台湾医疗网方案，目标是促进医疗卫生资源分布均衡，使全民都能得到完善的医疗效劳。到2000年根本形成了一张由医学中心、区域医院、地区医院及基层医疗单位构成的医疗网框架。台湾地区全民健保制度实行分级诊疗和转诊制度，并设计了局部负担费用制度。引导民众小病到基层医疗院所治疗，杜绝医疗资源的浪费，实现医疗资源的合理配置和利用。1993年推行健保IC卡制度，促進覆盖经办机构、参保单位、医疗机构、协议药店、经办银行的大医保信息系统的建立，提高效劳效率，方便群众缴费就医。台湾地区全民健保制度保險範圍包括疾病预防、诊断治疗、健康教育等广泛性的医疗效劳。在提供的医疗效劳中，涵盖了住院医疗效劳和西医、中医及牙医的门诊医疗效劳，给付范围包括医师诊察、检查、检验、手术、处方、药品、材料、治疗处置、护理、康复及住院病房费等工程。预防保健效劳包括方案免疫在内的儿童预防保健、成人预防保健体格检查〔40-64岁成人每3年检查一次，65岁及以上老人每年检查一次〕、孕妇产前检查、妇女子宫颈涂片检查等。台湾地区全民健保制度恶性肿瘤、尿毒症、精神病、先天性畸形、免疫性疾病、烧烫伤、职业病等31种疾病纳入重大伤病工程。目前约有57万余人〔约占参保人员数的2.4%〕领取了重大伤病卡，享有就医免除个人负担局部医疗费的优待，其医疗费用支出约约占总医疗费用的22%全民健保制度的实施，不仅提高了普通民众的就医可近性，而且保障重大伤病患者、弱势群体享有平等的就医时机，从而普遍提高了民众的医疗消费水平，岛内民众因病而贫、因贫而病的问题根本得到了解决。以社区为根底的医疗体系醫學中心區域醫療網責任醫院(區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等醫院)社區醫療群(家庭醫師)医疗体系架构卫生行政管理中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局医疗功能重難症醫療

醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療區域醫療

區域醫療(含一般和

特殊醫療體系)

推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會社區共同照護

社區預防保健急慢性疾病醫療長期照護社區健康營造雙向轉診雙向轉診教學經費、評鑑醫師訓練、研究教學經費、評鑑個案管理社區公衛群(衛生所)全岛区域信息平台台湾社区医疗体系架构图

一般医疗特殊医疗体系公领域私领域公卫体系医疗体系社区公卫群社区医疗群社区医疗保健体系：家庭医师制度社区老人照顾群老人医学专科社会福利政策抑郁症自杀防治群精神医学专科社区卫生心理中心社區醫療群推动社区医疗群的理论架构社区医疗体系的建构社区医院基层医师社区民众(1)成立社区医疗群，社区医院开放共同门诊(2)推动外乡化家庭医师制度(3)建立社区医疗信息系统(4)试办“在地化〞转诊制度(5)营造健康社区健保推动策略成立社区医疗群，以群体力量提供效劳民众可选择社区医疗群的医师登记为家庭医师，但不限制民众就医的选择提供适当诱因〔倾斜政策〕，以促进形成家庭医师制度健保费用支付方式医疗效劳/防保效劳：维持原支付方式共同照护门诊：定额2000-3000元/半天健康管理费〔健康档案建立更新/健教/转诊/咨询/信息系统/行政管理/培训等〕按登记会员数每人支付350-450元/年，每个医师照护会员不超过1000人全年总经费不超过350万元/每社区医疗群全科医疗与社区护理

在传统模式之外，探索——GP团队开业护理机构开业兼职效劳新型护理保险筹办特点：签约，人对人出院准备效劳积极改善病患健康状况与安置问题使病患或家属学会居家照护技巧主动协助减少病患出院的焦虑害怕确保出院后仍可得到持续性的照护减少再次住院及再入急诊比率减轻病患及其家属经济负担与精神负担提高病患及家属对医疗照护的满意度出院准备工作

照顾技巧及知识学习(如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、换药…)出院安