病理生理学课件-肾功能不全

12023/2/18肾功能不全Renalinsufficiency肾脏的生理功能

1、泌尿功能

2、排泄功能

3、调节功能

4、内分泌功能22023/2/18肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍32023/2/18肾小球滤过功能障碍以肾小球滤过率（GFR）来衡量1、肾血流量减少2、肾小球有效滤过压降低3、肾小球滤过面积减少4、肾小球滤过膜通透性改变42023/2/18肾小管功能障碍近曲小管功能障碍肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍多尿、低渗尿、等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍

钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等52023/2/18肾脏内分泌功能障碍RA(renin-angiotensin)↑肾性高血压Bradykinin↓肾性高血压PGE2↓,PGA2↓肾性高血压EPO(erythropoietin)↓肾性贫血1,25-(OH)2VitD3↓肾性骨营养不良PTH↑肾性骨营养不良

62023/2/18肾功能衰竭

任何原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征根据病程长短和发病的缓急，可分为急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭

72023/2/18急性肾功能衰竭

一、概念acuterenalfailure，ARF

各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境发生严重紊乱的病理过程，临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿

82023/2/18二、病因肾前性因素

肾前性ARF(prerenal)，“功能性ARF”

肾后性因素

肾后性ARF(postrenal)肾性因素

肾性ARF(intrarenal)，“器质性ARF”1、肾小球、肾间质和肾血管疾病

2、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)

92023/2/18急性肾小管坏死肾缺血及再灌注损伤肾毒物

重金属(汞、铅、铜等)、药物(磺胺类、氨基甙类抗生素等)、有机毒物(四氯化碳、甲醇等)、生物性毒物(蛇毒、肌红蛋白等)及含碘的X线造影剂

体液因素异常

严重的低钾血症、高钙血症、高胆红素血症102023/2/18三、发生机制

(一)肾小球因素

→肾小球滤过率（GFR）下降

l、肾血流减少

(l)肾灌注压下降

(2)肾血管内皮细胞肿胀

(3)肾血管内凝血

(4)肾血管收缩112023/2/18

儿茶酚胺（CA）产生增多

RAS激活激肽和前列腺索(PGs)合成减少内皮素（ET）合成增加

2、肾小球病变(二)肾小管因素

l、肾小管内液反漏(原尿反漏)2、肾小管阻塞

122023/2/18(三)肾细胞损伤种类及其特征（1）肾小管细胞

小管破裂性损伤（肾持续缺血）坏死性损伤{

肾毒性损伤（肾中毒）凋亡性损伤（肾中毒、肾缺血）132023/2/18（2）内皮细胞内皮细胞肿胀→肾灌流量↓

内皮细胞受损→DIC

内皮细胞窗变小→Kf↓

内皮细胞释放舒血管因子↓、缩血管因子↑（3）系膜细胞

系膜细胞收缩→肾血管阻力↑、滤过面积↓、

Kf↓→GFR↓142023/2/18机制（1）ATP合成减少和离子泵失灵（2）自由基增多（3）还原型GSH减少（4）磷脂酶活性增强（5）细胞骨架结构改变（6）细胞凋亡的激活152023/2/18总之，ARF的发病机制是复杂的，很可能是多种因素共同或先后作用的结果。在多数情况下，肾缺血、GFR降低可能是主要的发病机制，而在某些病例，肾小管坏死可能起重要作用。应当指出，上文所述的都是ARF时GFR下降或尿量减少的机制，然而在少尿或无尿发生的同时，机体内环境也必然发生明显的紊乱，如氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒等162023/2/18

四、功能及代谢变化

少尿型ARF按其病程演变，一般可分为少尿期(或无尿期)、多尿期和恢复期三个时期

(一)少尿期1、尿的变化尿量的变化：少尿(<400m1/24h)无尿(<100m1/24h)

机制：肾血流减少肾小管阻塞肾小管内液反漏尿质的变化：172023/2/18

功能性急肾衰器质性急肾衰尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压＞700mmol/L＜250mmol/L尿钠＜20mmol/L＞40mmol/L尿肌酐/血肌酐＞40/1＜10/1肾衰指数＜1＞2钠排泄分数＜1＞2尿蛋白尿-+--++++沉渣镜检基本正常管型，RBC、WBC

坏变上皮细胞甘露醇利尿效应佳差182023/2/18

尿钠肾衰指数（RFI）=-------------

尿肌酐/血肌酐

尿钠/血钠钠排泄分数（FENa）=-------------×100

尿肌酐/血肌酐192023/2/18

2、水中毒尿量减少内生水增多输入葡萄糖溶液过多

202023/2/183、高钾血症

尿量减少和肾小管损害使尿钾排出减少

组织破坏使细胞内钾大量释放

缺氧、酸中毒等因素使钾从细胞内向细胞外转移

摄入含钾食物或大量输入含高浓度钾的库血

212023/2/184、代谢性酸中毒

GFR↓→酸性代谢产物体内蓄积肾小管泌氢、氨↓，重吸收HCO3-↓分解代谢↑→固定酸产生↑222023/2/18

5、氮质血症

肾脏排出障碍蛋白质分解代谢增强

232023/2/18(二)多尿期

ARF患者经过少尿期后，当尿量增加到400m1／天以上时，即开始进入多尿期多尿产生的机制：

①肾小球滤过功能逐渐恢复

②肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除

③新生的肾小管上皮细胞重吸收功能尚不完善

④渗透性利尿242023/2/18(三)恢复期

一般在发病后一个月左右进入恢复期，尿量及血液成分逐渐趋于正常，但肾功能恢复正常约需3个月到1年时间，尤其肾小管浓缩功能的恢复更慢部分病人有泌尿系感染及高血压等后遗症少数病人可因肾小管上皮和基底膜的破坏严重、再生和修复不全而转变为慢性肾功能衰竭

252023/2/18非少尿型ARF

病程较短，预后较好尿量减少不明显尿比重低、尿钠含量低氮质血症代谢性酸中毒262023/2/18五、防治原则

①可用药物(如双肼肽嗪等)以减轻RAS活性②用抗凝法以对抗DIC③少尿期，严格控制输入液量

多尿期，补水、钠和钾

④少尿期，限制蛋白质摄入量和滴注葡萄糖液

多尿期，逐步补充蛋白质

272023/2/18⑤抗高血钾⑥控制酸中毒⑦利尿药和脱水药(速尿、甘露醇等)、血管扩张剂(PGE2等)、钙拮抗剂(异搏定、心痛定等)⑧选用合适的药物和剂量，积极抗感染

⑨采用透析疗法(血液透析和腹膜透析)282023/2/18慢性肾功能衰竭

chronicrenalfailure，CRF

一、概念

由于各种慢性肾脏疾病使肾单位遭受进行性地破坏，残存的有功能的肾单位日趋减少，以致不足以维持机体内环境的稳定，发生了泌尿功能障碍和内环境紊乱包括代谢废物和毒性物质的滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍等严重后果

292023/2/18二、病因

(一)肾脏疾病

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾及全身性红斑狼疮等，其中最常见的是慢性肾小球肾炎，约占CRF总数的50％-60％

(二)肾血管疾病

高血压性肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎及糖尿病性肾小动脉硬化症等(三)尿路慢性梗阻

如尿路结石、肿瘤及前列腺肥大等302023/2/18

三、分期

(一)肾储备能力降低期

内生性肌酐清除率在正常值的3O％以上

(90-140m1／min)(二)肾功能不全期

内生性肌酐清除率降至正常值的25％-30％

(三)肾功能衰竭期

内生性肌酐清除率下降至正常值的20％-25％

(四)尿毒症期

内生性肌酐清除率降至正常值的20％以下

312023/2/18四、发生机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说

肾小管高代谢学说322023/2/18五、功能及代谢变化

(一)尿的变化

l、尿量的变化

多尿：每24小时尿量超过2000m1

机制：健存肾单位代偿渗透性利尿肾髓质高渗状态破坏肾小管重吸收功能障碍少尿：CRF晚期332023/2/182、尿成分的变化

由于肾小球毛细血管壁通透性增高（肾小球性蛋白尿）及近曲小管对超滤液中蛋白质的重吸收减少（肾小管性蛋白尿），CRF患者可有轻度至中度蛋白尿肾小球严重损伤的患者，尿中还有少量红细胞和白细胞（血尿、脓尿）各种管型尿342023/2/183、尿比重的变化低比重尿或低渗尿

CRF早期，肾浓缩功能减退而稀释功能正常等比重尿或等渗尿肾脏浓缩及稀释功能均丧失，终尿的渗透压接近血浆渗透压，尿比重固定在1.008-1.012(正常尿比重波动在1.003-1.035之间)，尿渗透压为266-300mOsm／L(正常为360-1450mOsm/L)352023/2/184、排尿节律的变化主要表现为夜尿，常是CRF的早期变化正常人排尿量的多少具有一定昼夜节律，通常白天尿量较夜间多2-3倍，夜间尿量常少于300m1CRF早期，夜间排尿量与白天尿量相近，甚至超过白天，往往夜间尿量超过500m1

发生机制尚不清楚362023/2/18(二)水、电解质及酸碱平衡紊乱

水代谢障碍

水中毒、水肿、脱水钠代谢障碍

低钠血症、高钠血症镁代谢障碍低镁血症、高镁血症372023/2/18钾代谢障碍低钾血症

①厌食而致钾摄人不足

②呕吐、腹泻时钾丢失过多

③多尿或长期应用利尿剂

高钾血症

①GFR过低以致尿钾排出过少

②因水摄入不足而致尿量减少

③使用保钾利尿剂

④含钾的饮食或药物摄人过多

⑤代谢性酸中毒

⑥溶血及感染等382023/2/18钙磷代谢障碍高磷血症

GFR↓

低钙血症

①血磷增高

②肠道分泌磷酸根增多，在肠内与食物中钙结合形成不易溶解的磷酸钙，从而妨碍钙的吸收

③某些毒物损伤小肠粘膜导致肠钙吸收减少

④l，25-(OH)2D3生成不足，肠钙的吸收减少

⑤血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道对钙的吸收，促使血钙降低

⑥骨抗PTHCRF时，骨骼对PTH敏感性下降，骨钙动员受阻392023/2/18酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒

①GFR明显下降使酸性代谢产物在体内贮留

②肾小管合成氨的能力下降

③肾小管排氢减少

402023/2/18（三）氮质血症概念：肾功能衰竭时，由于GFR减少，含氮的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积，使血中非蛋白氮(NPN)浓度超过正常时，称为氮质血症

正常值：NPN为14.3-25.0mmol／L(20-35mg／d1)，其中尿素氮(BUN)为3.57-7.14mmo1／L(10-20mg／d1)，肌酐为79.56-132.61μmo1／L(0.9-1.5mg／d1)，尿酸为149-416μmo1／L(2.5-7.0mg／d1)

412023/2/18(四)肾性高血压

概念：肾实质病变所引起的高血压机制：1、钠、水潴留2、肾素-血管紧张素系统的活性增高

AGT-II可引起小动脉收缩，又能促使醛固酮分泌，导致钠、水潴留，并可兴奋交感一肾上腺髓质系统

3、肾脏产生血管舒