缺血性脑血管病的治疗策略

缺血性脑血管病的治疗策略第一页，共五十二页，2022年，8月28日脑血管病中85%为缺血性卒中卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第二页，共五十二页，2022年，8月28日1.再灌注3.预测、预防和治疗并发症4.保持生理平衡2.神经血管保护6.康复5.防止再发血管事件第三页，共五十二页，2022年，8月28日“脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。”“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。《中国脑血管病防治指南》第四页，共五十二页，2022年，8月28日改善脑灌注压的方法1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞第五页，共五十二页，2022年，8月28日改善脑灌注压的方法1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞第六页，共五十二页，2022年，8月28日脑血液循环调节脑重：约1500克，占体重2~3%流经脑组织的血液：750~1000毫升／分，占心搏量20%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20~30%。脑组织对缺血缺氧损害非常敏感阻断血流：３０秒－脑代谢即发生改变１分钟－神经元功能活动停止５分钟－脑梗死生理病理生理第七页，共五十二页，2022年，8月28日６小时内恢复正常脑血流，受损脑组织有逆转可能脑血流量（CBF）20ml/min.100g脑组织维持脑组织代谢最低CBF健康成年人

40~50ml/min100g脑组织10~20ml/min.100g脑组织〈10ml/min.100g脑组织代谢抑制电活动停止泵衰竭代谢停止脑细胞死亡永久性梗死第八页，共五十二页，2022年，8月28日病理生理

急性脑梗死病灶组成中心坏死区+缺血半暗带第九页，共五十二页，2022年，8月28日

脑血流量与脑缺血的关系CBF半暗带即位于严重缺血区周围的低灌注区，存在的时间和范围均不稳定，该区的脑细胞在一定的时间内具备短暂的生存能力，但最终发生坏死和凋亡。演变为梗死区。第十页，共五十二页，2022年，8月28日中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心半暗带起病后1小时缺血与时间的关系第十一页，共五十二页，2022年，8月28日缺血半暗带，溶栓治疗的基础起病后3小时第十二页，共五十二页，2022年，8月28日溶栓：唯一真正的直接再通治疗脑梗塞建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗

溶栓治疗：建立再灌注的有效药物治疗手段第十三页，共五十二页，2022年，8月28日超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带溶栓适应症：

1急性缺血性卒中，无昏迷。

2发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时。

3年龄≥18岁。

4CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血。

5患者本人或家属同意。溶栓药物：1尿激酶

2重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓疗法：第十四页，共五十二页，2022年，8月28日绝对禁忌症：

1TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者。

2病史和体检符合蛛网膜下腔出血。

3两次降压治疗后血压仍〉185/110㎜㎏。

4Ct检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形。

5患者14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等。

6正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗。

7病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史（PT>15S,APTT>40S,INR>1.4,血小板计数<100×109/L）。溶栓并发症:

1梗死灶继发出血。

2导致致命的再灌注损伤和脑水肿。

3溶栓后再闭塞率高达10%~20%，机制不清。超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带动脉溶栓疗法：作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓。第十五页，共五十二页，2022年，8月28日溶栓的实现芬兰Markkukaste教授：

“溶栓治疗有更多的收益吗？”

自从美国FDA批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅有1.6%-2.7%能得到溶栓治疗；专科或中心也只有4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。（）

第十六页，共五十二页，2022年，8月28日我国溶栓的实现

由于多种因素的阻碍缺血性脑卒中超早期溶栓率：北京上海〈1%？其他第十七页，共五十二页，2022年，8月28日我院溶栓的进行在多模式MRI指导下进行：1、常规MRI扫描：T2WI确定有无脑组织坏死2、DWI：确定超早期脑梗塞(细胞毒性脑水肿)3、磁共振梯度回波T2※序列(GRE-T2※WI)：确定有无微出血或CT难于发现的小灶性脑出血4、MRA：确定动脉狭窄或闭塞的位置，有无合并脑动脉瘤等出血性因素5、最近将要开展PWI的检查，使溶栓治疗更安全、更规范6、MRI随访(附图)第十八页，共五十二页，2022年，8月28日若T2WI异常，停止溶栓；若T2WI正常，DWI异常或正常，即使超过6小时，也进行溶栓治疗，但需除外脑出血倾向；总即刻显效率为60%以上；风险的发生率也较高，主要为脑出血和再梗塞第十九页，共五十二页，2022年，8月28日男，55岁，四肢瘫痪，r-tPA溶栓第二十页，共五十二页，2022年，8月28日5天后MRI第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日男，52岁。失语，右侧肢体瘫痪6小时第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日6天后MRI第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日改善脑灌注压的方法1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日卒中后血压升高有统计表明，70%急性脑梗死，90%脑出血患者，在卒中后24h内血压升高至160/95mmHg以上卒中后血压升高为暂时性多数在4d以后逐渐下降，7d左右自然降至卒中前水平第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日脑卒中后血压增高的原因反射性高血压尿潴留颅高压自主神经受损药物治疗不当原有高血压加重第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日保持较高的血压是维持适当的脑灌注压的最基本条件脑灌注压（CPP）=平均动脉压（mSAP）–

颅内静脉压（CVP）CVP≈颅内压（ICP）CPP≈mSAP–ICP动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平合适？是我们提出讨论的问题。我们的意见：缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？介绍最近西班牙一项临床研究结果：第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。第三十页，共五十二页，2022年，8月28日该研究还发现： 发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日该研究还提示： 血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日脑灌注压升高应适度升压治疗对脑缺血有明显保护作用脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑水肿，引起脑出血mSAP升高40mmHg，脑出血危险性显著升高CPP过高加重再灌注损伤加重心肌及其他脏器损害第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日出血危险脑保护提高血压在脑保护和脑出血之间：如何权衡??第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日我们的做法是：多模式磁共振评价。GRE-T2※WI：排除脑微出血和新鲜的小灶出血

MRA：排除脑动脉瘤

在确认安全的情况下，尽量保持比较高的血压甚至通过药物干预提高血压，以保证最好的疗效。第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日

大多数治疗方法都是双刃剑第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日急性期为什麽强调慎重降压?脑梗死发生以后，局部供血需要足够压力；侧枝循环建立和开通需要压力；狭窄部位以上的局部压力明显低于近心段压力为避免低灌注和再发缺血，所以要慎重降压第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日改善脑灌注压的方法1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日降低颅内压是维持适当的脑灌注压的另一个基本条件脑灌注压（CPP）=平均动脉压（mSAP）–

颅内静脉压（CVP）CVP≈颅内压（ICP）CPP≈mSAP–ICP动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少。颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注第四十页，共五十二页，2022年，8月28日缺血性脑水肿是颅内高压形成的主要原因。①膜离子泵衰竭（能量缺乏）产生的细胞毒性水肿。②缺血区周围由于血脑屏障破坏，局部灌流压的流体静力学效应产生血管源性水肿。③缺血区血管扩张造成的局部血容量增加。④如果梗塞肿胀扭曲脑室系统，可造成脑积水。

脑梗塞病人颅内压增高的成因第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日

缺血性脑水肿在2～5d达高峰，导致颅内高压第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日大面积脑梗塞均伴有不同程度的脑水肿，但仅10～20%的“恶性”（malignant)水肿，才导致需要临床处理的颅内高压。由于多数认为颅内高压是引起病情恶化的最主要原因，因此在临床工作中，我们对大面积脑梗塞患者均常规采用了降颅压治疗，特别是当病情恶化时。第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日①意识障碍加重是患者病情恶化最早出现，也是最重要的体征之一。②意识障碍发生在卒中后59±37小时，即脑水肿高峰期，意识障碍加重与脑水肿病理变化相关。③仅26.3%的危重患者显示颅内压增高（＞200mmH2o

），说明颅内高压与脑水肿不呈线性相关，颅内高压也不是病情恶化的最主要原因。

NEUROLOGY1995;45:1286-1290Frank研究了大面积脑梗塞患者，临床病程恶化与颅内高压的相关性：第四十四页，共五十二页，2022年，8月28日

脑梗塞后颅内高压的走行趋势NEUROLOGY1996;47:393-398ICP(mmHg)梗塞后的天数第四十五页，共五十二页，2022年，8月28日颅内压的走行趋势与脑水肿基本一致，以起病后2～5天最重，因此颅内压的监测应持续一周左右。当颅内压＞460mmH2o时，死亡率明显增高。经过治疗，颅内压在病程第4天左右仍持续不下降者，死亡率高。第四十六页，共五十二页，2022年，8月28日因此，大约有80%的危重脑梗塞患者，常规应用降颅压治疗是错误的，甚至是有害的。对危重脑梗塞患者应进行颅内压监护，以便有目的的选择治疗方案，并监测疗效。第四十七页，共五十二页，2022年，8月28日

甘露醇的使用现状甘露醇是目前国内神经科临床上最常采用的降颅压剂，一般常规用法为：250ml/125ml，每隔数小时重复静滴，持续数天。甘露醇的降颅压机制有在血管壁完整的情况下，通过提高血浆渗透压，增加血流速度，降低血粘度等。对急性颅内压增高，早期使用甘露醇是有效的，但问题是我们过分依赖甘露醇，治疗手段单一，忽视其副作用。第四十八页，共五十二页，2022年，8月28日甘露醇通过破坏的血脑屏障在病灶部位积聚，加重脑水肿(反跳现象)。甘露醇对正常脑组织的降压效果超过缺血病灶，可使中线移位更明显，易发生脑疝。甘露醇对脑水肿没有治疗