2023学年完整版营养

临床营养支持全面营养米面杂粮肉奶豆类蛋绿色蔬菜根茎类蔬菜水果坚果油脂中国营养学的奠基人，世界最长寿教授和世界最高龄作家。四川南溪人。郑集是世界最年长的教授，2010年，郑集出版《最好的医生是养生》，成为世界最高龄的作家。

我国营养学泰斗课时数：8教学目标：

1.了解营养和临床营养支持的重要性

2.了解一点营养学知识

3.理解营养与人体的相互作用课程基本情况一点基础：营养与营养支持一个话题：转基因食品安全吗？小小辩论：

1. 喝咖啡好还是喝茶好

2. 喝红酒是否有利于健康

3. 白米饭是垃圾食品？内容提要第一部分营养学基础营养（nutrition）是指人体摄取、消化、吸收、转运和利用食物中营养物质以满足机体生理需要并排除废物的生物学过程。从字义上讲：“营”的含义是谋求、经营的意思

”养“的含义是使身心得到滋补和休息：养病、养心、养性、休养

营是手段，养是目的营养与健康8~9吨养生“三分治，七分养”营养是影响疾病发生和预后的重要因素：慢性疾病成为人类健康的最大威胁，几乎所有慢性疾病都是与营养因素密切相关的。在感染被有效控制以后，营养不良和营养支持不够成为影响外科病人康复的重要因素营养不良会怎么样？Theoreticalcourseofillnesswithmalnutrition©2002CharlesH.Halsted负氮平衡Nin<Nout负氮平衡普通人Gumhypertrophy:scurvy©2002CharlesH.Halsted普通人Follicularkeratosis(vitaminAdeficiency) ©2002CharlesH.Halsted普通人PellagrainEgyptianfarmer ©2002CharlesH.Halsted普通人Niacindeficiency(pellagra)beforeandafterrx ©2002CharlesH.Halsted普通人Zincdeficiencybeforeandafterrx ©2002CharlesH.Halsted普通人Glossitis:shortbowelsyndrome,B12deficiency©2002CharlesH.Halsted普通人Bodyfatby“pinchtest”©2002CharlesH.Halsted普通人

丹·怀特杀死了旧金山市长乔治·莫斯科尼和市政委员哈维·米尔克。在审理此案时，怀特请来一位精神病学家作为他的证人。这位精神病学家指出，在怀特谋杀两位死者的前几天，他一直在食用甜品。这个说法遭到了在场人士的嘲笑，大家对他的“甜品辩护”嗤之以鼻。

精神病学家继续指出，正是因为间歇性地食用了大量的甜品，而怀特又患有低血糖症，所以他的血糖水平才会忽然升高，然后忽然降低。不稳定的血糖导致了他的自控力起伏不定，也就会产生失控行为。

在英国刑法中，根据有关案例，下列状况已经被裁定等于精神病：癫痫［见布拉蒂诉北爱尔兰总检察长（BrattyvAttorneyGeneralforNorthernIreland）、沙利文（Sullivan）二案］；动脉硬化致脑充血［见肯普（Kemp）一案］；脑瘤［见查尔逊（Charlson）一案］；高血糖昏迷［见亨尼西（Hennessy）一案］;低血糖昏迷［见奎克（Quick）、沙利文（Sullivan）二案］；梦游［见伯吉斯（Burgess）一案］。

----参见赵秉志主编：《香港刑法》（中文版），北京大学出版社1996年版，第33页。

小林几个月前刚生了宝宝，最近她向好友倾诉：“日子过得像地狱一般，孩子整天哭闹、晚上也不安宁、不爱吃，还总是吐奶，都被折腾得受不了，变得丢三落四，反应迟钝，有时候还手脚不停使唤，迈不动步，难怪说一孕傻三年”。孩子已经上学的小王听了觉得奇怪：“我家妞妞小时候可从来没有这样过，怕是有什么问题，还是去医院检查一下吧，你自己最好也检查一下”

到了医院，医生检查诊断，发现小林母子原来是得了维生素B1缺乏症。原因是家中一直以精米做主食，虽然正常人不太会因为吃精米而发生严重的维生素B1缺乏，但是小林又不爱吃肉、其它维生素B1来源少，怀孕和哺乳对维生素需求量增加，孩子生长发育需求量大，而妈妈的母乳中维生素B1又少，因而母子一起发生了维生素B1缺乏症。医生给小林母子开了维生素补充剂，几周以后，两人的症状都消失了。

叶酸缺乏：（fetalgrowthretardation)低出生体重、胎盘早剥和神经管畸形；孕妇巨幼红细胞性贫血，高同型半胱氨酸血症

胎儿HumansyndromeofEFAdeficit

Childrenfedskimmedmilkinthe1940sand50s婴儿能量和蛋白质都缺乏KwashiorkorMarasmus蛋白质不足蛋白质缺乏消瘦型水肿型儿童阜阳奶粉事件病人家属：“肿得这鼻子、眼都看不着了，肿平了。”“他妈走的时候我称过，我说你是13斤，他妈走一个月以后我又称，称还只有12、11斤”婴儿的皮肤还出现了溃烂.

症状表现“头大、嘴小、浮肿、低烧”造血功能障碍、内脏功能衰竭、免疫力低下、腿很细、屁股红肿、皮肤溃烂，严重发育不良特征原因：这些所谓的婴幼儿专用奶粉虽然在外包装上注明的蛋白质含量远远高出国家标准，但是实际检测的结果却大相径庭,不合格有的非常低，百分之五，百分之六，甚至百分之二都有12maftersurgeryshortbowelsyndromewomanwithalcoholicliverdisease

蛋白质不足病人腹部枪伤术后创伤另一种营养不良菜越来越油食物越来越精肉越来越多：为40年前的10倍蔬菜水果越来越少甜食越来越多：蛋糕、冰淇淋、果汁、汽水口味越来越重：调味品（盐摄入量略降）现代生活让人越来越懒吃出来的问题越来越多！能量不足能量过剩吃得好，人吃饭吃的不好，饭吃人测一测：体脂含量有多少？营养不良的原因摄入不足----厌食症、吞咽障碍消化吸收不良---消化道疾病代谢改变---高、低代谢状态额外丢失---出血

短肠综合征是指小肠切除后，因小肠吸收面积不足，造成营养素吸收不良，引起以腹泻、水电解质紊乱和进行性营养不良等为主要临床表现的综合征。Shortbowelsyndromeiscausedbythevolvulus,mesenteryangei-embolismandseriousabdominalinjury,malignanttumorandsoon,whichwillleadtobecutandreduceabsorptionsurfaceofthesmallintestinestoarousethemalabsorptionsyndrome.短肠综合征三大供能营养素多数维生素部分矿物质降低Mainenergynutrients

majorityofvitamin

partofmineralswilldecrease.

维生素B12胆汁酸吸收障碍VitaminB12

Bileacidabsorptionwilldecrease.小肠排空加快营养吸收不充分Speeduptheemptyingofsmallintestineand

nutrientabsorptionisinadequate.消化液损失胃肠道动力紊乱

Digestivejuiceloss

Gastrointestinalmotilitydisorders．

肠瘘是指肠管与腹腔其他空腔脏器，或与体表间存在异常的通道。肠内容物漏出体表称为外瘘，漏入其他空腔脏器称为内瘘。外伤、手术、炎性肠道疾病、肿瘤、放射性损伤等多种因素均可造成肠瘘。

Intestinalfistulaisdefinedthatsomeintestinalcontentscomeoutoftheintestinesandenterintothecavumvisceraoftheabdomencausedbytheabnormalperforationintheintestinalwall.Thecommonintestinalfistulainthecliniciscausedbytheincompletesutureoftheintestinalwall,theartificialanus,thetraumaoftheabdomen,theinfectionoftheabdomenorthetumour.肠瘘水、电解质紊乱和酸碱平衡失调Water,electrolyteandacid-basebalancedisorders.消化酶大量丢失Digestiveenzymes

missing营养物质摄入不足Inadequateintakeofnutrients

营养支持的方法肠内营养

一、实施肠内营养的途径和适应证EN是指经消化道（gastrointestinaltract）给予代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。口服法（oralfeeding）肠内营养的途径管饲法（tubefeeding）口服法：又称经口喂养，适用于吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者。除经口喂养肠内营养制剂（enteralnutritionsolutions）外，还包括经口摄入：医院常规膳食（routinehospitaldiet）医院常规膳食分为四种，即普通饮食、软食、半流质饮食和流质饮食。

普通饮食适用范围主要适用于饮食不限制，体温正常或接近正常，消化功能无障碍以及恢复期的病员。但油煎炸、辛辣、刺激性大的食物少用。适用于眼科、妇科、手术前后，以及内外科患者恢复期等。应用范围广，占所有住院患者饮食的50%—60%。软食

软食比普食易消化，是半流质饮食过渡到普食的中间饮食。适用范围适用于轻度发热、消化不良、咀嚼不便的患者，老人及3-4岁小儿，痢疾、急性肠炎等恢复的患者，肛门、结肠及直肠术后患者。半流质饮食适用范围用于发热、身体虚弱、口腔疾病、耳鼻咽喉手术后、咀嚼和吞咽困难消化管疾病如腹泻、消化不良均可选

流质饮食适用范围

高热、急性传染病、病情危重及大手术后进流质饮食。食管及胃肠大手术前后宜进清流质饮食。口腔手术后吞咽困难进浓流质饮食。扁桃体术后宜进冷流质饮食。腹部手术后宜进食不胀气即忌甜的流质饮食。流质饮食1.流体食物一切食物均为流体，咸甜相间2．不平衡饮食每天总热能800kcal，清流质更少，浓流质可达1600kcal，通常辅以静脉营养3．少量多餐每天6-7餐液体量为200-250ml4.适量油脂如奶油、黄油、花生油、芝麻油5.禁用食物刺激性食品，强烈调味品及易胀气的食物流质饮食不同流质饮食（1）流质饮食可进食米汤、蛋花汤、蒸蛋羹、牛奶、麦乳精、菜汁、果汁、各种肉汤、藕粉、豆浆、豆腐脑、过箩赤豆或绿豆汤（2）清流质饮食如过箩肉汤、过箩菜汤、稀米汤、很薄的藕粉。禁用牛奶、豆浆及过甜的食物（3）浓流质饮食如鸡蛋薄面糊、较稠的藕粉、奶粉冲麦乳精、牛奶、可可牛奶（4）冷流质饮食如冰淇淋、冷牛奶、冰砖、冷米汤、冷藕粉（5）不胀气流质饮食忌用蔗糖、牛奶、豆浆等易产气的食物外，其余的食物均同流质饮食

匀浆饮食匀浆饮食是用天然食品配制的流体状饮食，为大分子营养素组成的非要素饮食。可根据患者的病情，随时修改营养素组成。采用鼻饲鼻胃管或鼻空肠管滴入，或以灌注方式给予。是近年来发展很快的经肠营养剂，已经有多种制剂用于临床营养治疗一组成特点是将正常人的饮食去刺和骨后，用高速组织捣碎机研磨成糊状或胶体，所含营养成分与正常饮食相似，但在体外已经粉碎，故易消化吸收。可调配成热能充足，各种营养素齐全的平衡饮食，渗透压不高，对胃肠无刺激。避免了长期以牛奶鸡蛋蔗糖为主的饮食中，动物脂肪和胆固醇偏高的副作用。牛奶和蔗糖过多易引起腹胀腹泻等反应。因含有较多的膳食纤维，可预防便秘。在医院或家庭中均可长期使用，且无副作用。目前有市售的商品制剂，使用起来更为方便。胃肠道手术Gastrointestinalsurgery禁食少渣半流食、半流食

软食

FastingSemi-flowlowresiduefood,semi-flowfoodsoftdiet肝、胆、脾手术

Liver,gallbladder,spleensurgery低脂、高蛋白的半流饮食；肝硬化流质软食

Low-fat,semi-flowhigh-proteindiet;cirrhosisliquiddiet.口腔、咽喉部手术

Mouth,throatsurgery禁食冷流质饮食

少渣半流食软食

FastingColdliquiddietSemi-flowlowresiduefoodsoftdiet其他部位手术

Otherpartsoftheoperation颅脑损伤和昏迷管饲肠内营养

慢性消耗性疾病高蛋白膳食

特殊疾病膳食高血压高热量高蛋白饮食肾病综合征高能量高蛋白质高维生素适量脂肪膳透析病人低盐饮食胆囊炎优质蛋白低脂低胆固醇低盐饮食肝硬化低能量低脂肪低胆固醇猜一猜管饲法鼻胃管喂养（nasogastrictubefeeding），适用于：因口腔、咽喉、食管疾病不能经口摄食者；因神经或精神障碍进食不足者；烧伤（burn）、某些胃肠道疾病、短肠综合征（shortbowelsyndrome）及放化疗的患者；由完全肠外营养过渡至肠外加肠内营养、由肠内营养过渡至摄入自然食物者。鼻肠管喂养：鼻肠管（nasointenstinaltube）有鼻十二喂指肠管（nasoduodenaltube）和鼻空肠管（nasojejunaltube）。适用于早产儿（premature）、婴儿（infant）、老年人（theaged）；肠道功能基本正常而存在胃排空障碍者；胃肠道疾病，如胃大部切除术、胰腺手术、胃肠道恶性肿瘤术术后及短肠综合症等；胰腺炎（pancreatitis）、胰瘘（pancreaticfistula）。造口喂养：咽造口（pharyngostomy）、食道造口（esophagostomy）：适用于头、颈部癌症（cancer），上颌、面部创伤（trauma）或先天畸形（congenitalmalformation）。食道造口胃造口（gastrostomy）、空肠造口（jejunostomy）：适用于昏迷（coma）、吸吮或吞咽不全、食道闭锁或损伤、气管食道瘘、急性胰腺炎、胃肠道手术、胰十二指肠切除术、肠瘘、能量和蛋白质供应不足。空肠造口二、肠内营养输注系统肠内营养输注泵（infusionpump）

肠内营养喂养管（Enteralfeedingtube）三腔鼻空肠喂养管

多腔的喂养管便于同时给药，且喂养和胃肠减压可以同时进行；制剂较稠时易于引起喂养管堵塞（tubeblockage），可用水冲管（flushingthetubewithwater）。

输注系统输注系统由储液器和输液管组成肠内营养输注袋

三、肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法（deliverytechniques）口服法当摄入天然饮食不足时，可分次口服（oralintake）肠内营养制剂；可冷饮、热饮、加调味剂、与饮料混合；不能耐受要素肠内营养制剂的味道和气味时，可用吸管吸或冷饮。

管饲法一次性投给法（bolusfeeding）：将一定量的配好的肠内营养制剂在一定的时间内用大容量注射器（injectionsyringe）通过喂养管注完。间歇滴注法（intermittentfeeding）：采用重力滴注（gravityfeeding）的方法分次给予肠内营养制剂；连续输注法（continuousfeeding）：借助输液泵每天24小时连续地输注肠内营养制剂；循环输注法（cyclicfeeding）：也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养制剂，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间，又称整夜输注法（overnightfeeding）。四、肠内营养制剂肠内营养制剂均是流态，可经口喂养和管饲。分为：非要素制剂（non-elementaldiet）要素制剂（elementaldiet）主件制剂（modulediet）特殊需要制剂（dietformulainspecificconditions）

完全膳食

（completeformula）非要素制剂又称多聚体膳（polymericformulas）；以完整型蛋白质、三酰甘油、糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方；即适于经口喂养，也可管饲；属于整蛋白型肠内营养制剂。匀浆制剂（homogenizeddiet）：采用多样天然食物经捣碎器捣碎并混合制成自制匀浆制剂商品匀浆制剂混合奶（mixedmilk）：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成

整蛋白为氮源的非要素制剂（intactprotein-basednon-elementaldiet）含牛奶配方不含乳糖配方含膳食纤维配方

要素制剂是一种营养素齐全，化学组成明确的制剂（chemicallydefineddiet,CDD）的单体膳（monomericformulas）；又称易消化配方（predigested）；属于氨基酸（短肽）型肠内营养制剂低脂肪的高脂肪的

组件制剂又称营养素组件（nutrientmodule）、标准配方（modular）；为不完全膳食（imcompleteformula），以某种或某类营养素为主；可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化；也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modularformula）。

蛋白质组件氨基酸型肠内营养剂粉剂短肽型肠内营养剂粉剂整蛋白型肠内营养剂粉剂整蛋白短肽氨基酸复合型脂肪组件碳水化合物组件维生素及矿物质组件复合营养要素制品

特殊需要制剂既可达到营养支持的目的，又有治疗作用；加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要；又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营养制剂。

婴儿适用型；肝病适用型；肾病适用型；创伤适用型；免疫增强配方；肺病适用型；肿瘤适用型；糖尿病适用型。五、肠内营养的禁忌证小肠广泛切除、空肠瘘；代谢应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期；严重吸收不良综合征及衰弱的病人；

症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常。

六、肠内营养的并发症肠内营养的并发症（complications）：不常见，即使有，也不严重胃肠道并发症（gastrointestinalcomplication）恶心（nausea）；呕吐（vomiting）：最常见；腹泻（diarrhea）；

其他：腹胀（abdominaldistention）；肠痉挛（enterospasm）；肠蠕动过强（intestinalhyperperistalsis）；胃出口梗阻（gastricouletobsuction）；便秘（constipation）；胰瘘（pancreaticfistula）；倾倒综合征（dumpingsyndrome）；胃潴留（gastricretention）。

代谢性并发症输入水分过多；脱水：最常见的是高渗性脱水（hypertonicdehydration）；非酮性高渗性高血糖（hyperosmolarnonketotichyperglycemia）；血浆电解质和微量元素失衡：如高/低血钾症，高/低血钠症，高/低血磷症。高血钾（hyperkaliemia）最常见；肝功能异常。

感染并发症吸入性肺炎（aspirationpneumonia）：肠内营养制剂突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿（acutepulmonaryedema）；营养制剂及输送系统器械管道污染所致的感染：可导致肠炎、腹泻、胰腺和胰周甚至全身感染。

精神心理方面的并发症由于管饲时病人不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管；有些病人感到口渴，味觉异常；由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干、流鼻涕；机械并发症（mechanicalcomplication）咽部刺激和黏膜损伤、鼻部糜烂和坏死；急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；喉部水肿引起声嘶；颅内感染；气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿；食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；喂养管易位、消化道穿孔、管扭转不易拔出；腹膜炎和伤口感染。

七、肠内营养支持的临床监测应特别关注以下方面：喂养管位置/与喂养管有关感染的监测；输液系统/输入速率/浓度的监测；营养及体液平衡的监测；相关并发症的监测；营养支持的效果和对免疫功能的影响。耐受性(Tolerance)

•恶心(Nausea)•呕吐(Vomiting)•腹泻(Diarrhea)•便秘(Constipation)•腹胀(Abdominaldistension)

营养与代谢(Nutritionandmetabolic)

•体重(Bodyweight)•血清Na+、K+,渗透压(SerumalNa+,K+,osmolality)•酸碱平衡(Acidbasebalance)•血糖、尿素、氮(Bloodglucose,urea,nitrogen)•血清Mg++、Ca++、PO4++(SerumalMg++,Ca++,PO4++)•尿化验(Urineexamination)•肝功能检查（Liverfunctiontests）

肠内营养监测方案（1）(SuggestedMonitoringProtocolforEnteralNutrition)

机械方面(Mechanical)

•每次用前确认导管有无破损、位置(Confirmtubepatencyandlocationbeforeeachuse)•间歇滴注有无冲洗导管、药物是否压碎(Irrigatefeedingtubeforintermittentfeeds,crushedmedicationadministration)

肠内营养监测方案（2）(SuggestedMonitoringProtocolforEnteralNutrition)

肠外营养

20世纪下半叶外科领域的5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery肠外营养（parenteralnutrition，PN）即静脉内营养（intravenousnutrition），指经过静脉系统补充病人所需要的营养的营养支持方式。肠外营养包括：部分肠外营养（partialparenteralnutrition）完全肠外营养（totalparenteralnutrition）一、肠外营养的适应证和禁忌证

适应证（indications）重度营养风险（severenutritionalrisk）或蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition）；胃肠道功能障碍（gastrointestinaldysfunction）肠梗阻（intestinalobstruction）、消化道瘘（digestivetractfistula）、短肠综合征（shortbowelsyndrome）；重症活动期炎性肠病（inflammatoryboweldisease

），无法耐受肠内营养支持；重症胰腺炎，即急性出血坏死性胰腺炎（acutehemorrhagenecroticpancreatitis，AHNP），肠内营养出现不良反应或能量供应不足时；重症胰腺炎，无法耐受肠内营养支持；放射性肠炎（radiationenteritis）。禁忌证（contraindications）严重水、电解质紊乱（water,electrolyteturbulences），酸碱平衡失调（acid-baseimbalance）；休克（shock）、器官功能衰竭（organfailure）终末期。

二、肠外营养输注途径肠外营养（parenteralnutrition）包括：周围静脉营养（peripheralparenteralnutrition）通过周围静脉导管输注肠外营养制剂（parenteralnutritionsolutionisdeliveredthroughaperipheralvenouscatheter，PVC）；穿刺点常为前臂（forearm）和手背（backofthehand）；制剂应是等渗的（inanisotonicform），以减少对血管的刺激（decreasesirritationtothebloodvessels）。适合短期使用（bestsuitedforshorttermcare）。中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）输注途径常选上腔静脉（superiorvenacava

）；穿刺点

锁骨下静脉锁骨上静脉颈内静脉颈外静脉为避免中心静脉置管带来的严重并发症，可用经外周静脉的中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC），穿刺点为：肘正中静脉（medialcubitalvein）头静脉（cephalicvein）贵要静脉（basilicvein）长期营养支持推荐用PICC（PICCisrecommendedinlongtermnutritionsupport）。三、肠外营养输注系统

肠外营养导管（Parenteralnutritioncatheter）主要是中心静脉导管（centralveincatheter）；输液泵（infusionpump）输液袋终端除菌滤器（in-lineterminalfilter）混合器四、肠外营养制剂肠外营养制剂（PNsolutions）由小分子营养素组成；基本要求：无菌、无毒、无致热源；pH值和渗透压适宜；相溶性和稳定性好；使用方便、安全。氨基酸：有不同浓度、不同配方的产品平衡氨基酸；肝病适用型氨基酸；肾病适用型氨基酸；谷胺酰胺双肽制剂。

脂肪乳剂：脂肪乳剂（fatemulsion）的成分包括：水；三酰甘油（triacylglycerol）；乳化剂（emulsifier）：大多为蛋卵磷脂，eggyolkphospholipids）；稳定剂：甘油（glycerin），部分产品还添加油酸钠（sodiumoleate）。用于制造脂肪乳剂的油脂包括：大豆油（soybeanoil）；红花油（saffloweroil）；椰子油（coconutoil）；橄榄油（oliveoil）；鱼油（fishoil）。脂肪乳剂的种类：长链脂肪乳剂；中/长链脂肪乳剂；橄榄油/大豆油混合脂肪乳剂；鱼油脂肪乳剂；结构型中/长链脂肪乳剂、大豆油/MCT/鱼油制剂、大豆油/橄榄油/MCT/鱼油制剂；短链脂肪乳剂。

碳水化合物制剂种类：葡萄糖（glucose）：最常用，常使用5%、10%、25%和50%等规格的注射液；果糖（fructose）、麦芽糖（maltose）及糖醇类葡萄糖制剂与脂肪乳剂合用，避免糖代谢紊乱；大量输注葡萄糖时，需补充胰岛素（insulin）。微量元素微量元素注射液（成人用）；微量元素注射液（新生儿和婴幼儿用）。电解质制剂10%氯化钠（sodiumchloride）；10%氯化钾（potassiumchloride）；10%葡萄糖酸钙（calciumgluconate）；25%硫酸镁（magnesiumsulfate）。

维生素静脉多种维生素（成人）；静脉多种维生素（儿童）。磷制剂成分为甘油磷酸钠（sodiumglycerophosphate）；作为成人PN的磷补充剂；也用于磷缺乏的患者。

五、肠外营养的输注方式多瓶输注：各营养素成分单瓶分别输注；二合一输注：氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂在体外连接后同时输注；全合一输注（all-in-one，AIO）：将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中，然后输注。六、肠外营养的并发症与肠外营养相关的并发症（PN-associatedcomplications）可分为：技术性并发症（technicalcomplications）代谢性并发症（metaboliccomplications）感染性并发症（infectiouscomplications）

技术性并发症与插管操作和导管留置、输液技术有关；包括穿刺引起的：空气栓塞（airembolism）；气胸（pneumothorax）；血胸（hemothorax）；出血（bleeding）；臂丛神经损伤（brachialplexusinjury）；血管和胸导管损伤（bloodvesselandthoracicductinjury）；创伤性动静脉瘘（traumaticarteriovenousfistula）;急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism）；血栓栓塞（thromboembolism）；导管扭曲或折断；导管尖端错位。空气栓塞是最严重的并发症。代谢性并发症补充不足电解质紊乱（electrolyteDisturbances）：常见的是低钾血症（hypokalemia）及低磷血症（hypophosphatemia）。微量元素缺乏：常见的是锌缺乏（zincdeficiency）必需脂肪酸缺乏（essentialfattyaciddeficiency）

糖代谢异常低血糖（hypoglycemia）及高血糖（hyperglycemia），特别是高血糖；肝功能损害（liverfunctiondamage）：最主要的是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性（hepaticsteatosis）。肠外营养本身引起的并发症胆囊内胆泥（biliarysludge）和结石（bilestone）形成；胆汁淤积（cholestasis）及肝酶谱（liverzymogram）升高；肠屏障功能减退（intestinalmucosabarrierhypofunction）。感染性并发症主要是导管相关性感染（catheter-relatedinfections），引起败血症（septicemia）；原因主要是插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养制剂在配制的过程中受到污染；肠道细菌易位（entericbacterialtranslocation）可引起菌血症、胰腺二重感染（superinfection）。六、肠外营养的监测指标监测指南（guidelinesformonitoring）主要包括以下方面：确定PN支持的效果在疾病的急性期监测体重的变化（weightfluctuations）、血浆蛋白（plasmaproteins）水平、氮平衡状态、体液状态和伤口愈合情况；记录每日的出入水量（waterintakeandoutput）。观察静脉导管的状况位置是否正确、是否阻塞；对中心静脉导管进行正规护理。观察有无与PN相关的并发症发生化验血常规，判断是否存在全身性感染如导管相关性脓毒血症（catheter-relatedsepsis）；拍摄X线片检查中心静脉插管后有无并发症临床观察体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征（vitalsigns）是否平稳；有无胆汁淤积性肝病（cholestasis-inducedliverinjury）引起的黄疸（jaundice）。实验室监测首先了解病人的代谢状态，如能量消耗量（energyconsumption）、呼吸商（respiratoryquotient）和每分钟通气量（minuteventilationvolume）；进一步了解代谢状态，通过对营养素的耐受（如血糖、血清三酰甘油、血钙、血镁、血磷的水平）以及蛋白分解率（测24小时的UUN）的变化来判断；定期监测肾功能、肝功能、血糖、血脂、电解质是否异常；必要时进行血气分析（bloodgasanalysis），测血浆渗透压（plasmaosmoticpressure）。七、肠外营养的优缺点及其发展肠外营养的优点(advantages)可连续供给机体所需的全部营养物质；是不能用EN者获得营养素的唯一途径；可根据疾病的特点对肠外营养制剂的组成成分进行调整；使胰脏得到休息，有利于胃肠功能恢复。

肠外营养的缺点（disadvantages）肠道缺乏食物刺激，形态和功能异常；肠道细菌易位（entericbacterialtranslocation）；并发症多；易感染；费用高昂。优点（Advantages） 缺点（Disadvantages）保证能量的摄入（Guaranteedcaloricintake）有感染的危险（Riskofinfection）吸收完全（Completeabsorption）费用高（Highcost）较舒适（Relativelycomfortable）需要管理（Managementrequirements）不使胃肠问题恶化（Doesnotworsengastrointestinalproblems）需要复杂的基础设施，包括护理、医疗、技术和实验室方面的［Needforsophisticatedinfrastructure(nursing,medical,technical,andlaboratory)］耐受性强（Highpercentageoftolerance）看不到喂养管，易接受（Sociallyacceptable,e.g.novisibletubing)肠外营养的优缺点肠内营养的优点可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性；使代谢更加符合生理；减少肝、胆并发症的发生；有利于病人体重的增长和氮潴留；促进肠蠕动的恢复；操作简单，较安全，并发症少，费用低(affordablecost)。肠外肠内营养的发展营养支持观念改变，注重维持细胞的代谢、保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能；新技术、新方法、新产品不断涌现；通过一些特殊成分的药理作用达到治疗疾病、促进病人康复的目的：外科疾病营养支持创伤后的营养代谢四个阶段①急性损伤阶段；

垂体-肾上腺功能增进期

②转折点阶段；③代谢合成阶段；④脂肪积累阶段。①②

③④①急性损伤阶段

垂体-肾上腺功能增进期

约在创伤后1～3天。创伤疼痛刺激和精神因素对物质代谢产生巨大影响交感-肾上腺髓质系统

去甲肾上腺素肾上腺素下丘脑----腺垂体抗利尿激素、盐皮质激素糖皮质激素、甲状腺激素生长激素创伤后第一阶段物质代谢改变血糖升高---保证以葡萄糖为能源的神经组织、红细胞、白细胞、某些吞噬细胞以及肾髓质等在机体应激时的需要。

A.糖原分解

B.

抑制部分葡萄糖摄取---胰岛素↓和胰岛素抵抗，抑制脂肪、皮肤和骨胳肌等摄取葡萄糖↓

C.糖异生增加---肝外蛋白质（主要指骨胳肌）分解为氨基酸，至肝脏经糖异生作用生成肝糖原，以保证血糖的供应。

肝中糖异生作用速率比为:氨基酸:乳酸:甘油:丙酮酸=91:51:18:12脂肪分解增加增加现金流蛋白质分解增加：创伤后负氮平衡，创伤愈重，负氮平衡愈大

①中等手术：每日丢失5～15g氮，相当消耗肌肉组织约150～500g（每克氮相当27～30g湿瘦肌肉组织；70公斤体重男性，约有蛋白质10~11kg）

②烧伤、复合骨折以及大手术，负氮平衡可达30g/d，约相当1kg肌肉;

③腹膜炎、脓胸、蜂窝织炎所引起的败血症，或持久饥饿，氮丢失总量可达100g/d或更多。部分蛋白质的合成加强：各种酶类、抗体、免疫球蛋白、补体、肽类激素、作为神经介质的氨基酸衍生物合成增加负氮平衡拆东墙补西墙②转折点阶段垂体-肾上腺功能减退期约在创伤后第4～8天。在第一阶段后，若无感染或并发症，约从第4-5天开始，持续3～4天，内分泌的变化逐渐缓和，蛋白质分解降低，体脂动用减少，出现代谢的转折期机体仍处于负氮平衡,但伤口处的组织能优先获得修复所需物质,以满足愈合的需要。营养吸收很好，病人渴望食物和营养，且情绪好转。若营养供给顺利，则迅速进入合成代谢阶段，肌肉蛋白重新合成迅速出现。

负氮平衡③合成代谢阶段约在创伤后8～14天。内分泌的变化基本恢复到伤前水平。生长激素及胰岛素等促进合成代谢的激素占优势。病人食欲良好，开始恢复肌力和精力。出现3～5g·d-1的正氮平衡，体重增加在短时内尚不明显，每周增重1kg左右。大部分病人此时出院回家，若此时未能得到营养支持，或不能进食，使机体处于饥饿状态，合成代谢阶段会延迟。正氮平衡④脂肪积累阶段约创伤后10～14天开始。当体蛋白恢复至正常水平后，在营养支持充裕的情况下，转变为脂肪积累过程。理解：葡萄糖---现金糖原---流动资金脂肪---金银细软肌肉---房产四个阶段的时间不是一定的，可能会因为病情，营养或其它原因停滞或反复代谢反应的强弱与损伤的严重程度有关能否应对创伤后代谢反应，早日恢复健康则是由代谢反应强弱、病人的营养状况、营养支持是否合理共同决定

目标：根据病人的手术情况，进行术前与术后适当的营养支持增强机体对手术的耐受，安全渡过第一阶段的反应，促使第二与第三阶段早日来临，缩短第四阶段，迅速恢复健康。①急性损伤阶段（1-3d）②转折点阶段（4-8d）③代谢合成阶段（8-14d）④脂肪积累阶段（10-14d开始）出院指导健康教育营养支持内科代表性疾病—糖尿病的营养支持糖尿病糖尿病（diabetesmellitus）是遗传因素与环境因素长期共同作用所引起的一种慢性、全身性，代谢性疾病。患者体内胰岛素绝对或相对不足，而引起肌体内蛋白质、脂肪和碳水化合物三大物质代谢紊乱以及水电解质紊乱，表现为血糖、尿糖升高，典型症状为三多一少，即多饮、多食、多尿和消瘦乏力。糖尿病的危害CausesofDeathAmongPeopleWithDiabetesIschemicheartdiseaseOtherheartdiseaseDiabetes(acutecomplications)CancerCerebrovasculardiseasePneumonia/influenzaAllothercausesCause%ofDeathsGeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.

1995:233-257.401513131045血糖4.44～6.67mmol/L食物肝糖原糖异生H2O、CO2、能糖原脂肪、氨基酸、核糖等随尿排出＞8.89mmol/L消化吸收分解非糖物质合成氧化转变血糖的来源和去路SitesofActionofHyperglycemiaAdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens1998;7(5):551-555.INCREASEGLUCOSEABSORPTIONMUSCLEPANCREASADIPOSETISSUELIVERINTESTINEHYPERGLYCEMIADECREASEDPERIPHERALGLUCOSEUPTAKEINCREASEDGLUCOSEPRODUCTIONDECREASEDINSULIN

SECRETIONTherapy:Thiazolidinediones(Biguanides)Therapy:SulfonylureasMeglitinidesInsulinTherapy:BiguanidesThiazolidinedionesTherapy:Alpha-glucosidaseinhibitors磺脲类药物双胍类药物

α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类似物

Intensivecontrolofbloodglucosereducedriskofdiabeticcomplications76%reductionretinopathyonset54%reductionretinopathyprogression54%reductionnephropathy60%reductionneuropathy2-3xgreaterincidenceofseverehypoglycemia血糖控制DCCTResearchGroupNEnglJMed.1993;329:977-986.糖尿病的治疗DM教育和自我监测血糖饮食疗法运动疗法口服降糖药胰岛素治疗胰岛或胰腺移植、胰岛素基因治疗慢性并发症的治疗营养治疗目标（一）帮助病人恢复和维持正常的血糖及血脂水平。以防止或延缓急、慢性并发症的发生与发展。提高患者的生活质量。（二）提供适宜的能量以维持适宜体重，使肥胖者减重，消瘦者增重。供给充足的营养素以满足儿童和青少年患者生长发育的需要。保证成年患者生活和工作的需要。（三）适当的营养治疗改善患者的营养水平和整体健康状态，增加对感染的抵抗力。

营养治疗

Type1***

***Type2IncreaseinenergyintakepossibleDietandInsulintocontrolBSEqualdistributionofCHOthroughmealsforinsulinactivityConsistencyindailyintake-controlBSReductionofenergyintakeforobeseDie