精神病学：4精神分裂症

精神分裂症

SchizophreniaDefinitionAseriousmentalillnessThedisconnectionorsplittingofthementalfunctionsCharacterizedbysymptomsofdelusion,hallucination,disorganizedspeechorbehaviorsanddysfunctionalsymptoms何谓“分裂”精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损

诊断的目的就在于寻找这些不协调DefinitionConsciousnessisusuallymaintained.IntelligenceisintactTheonsetgenerallyoccursinlateadolescenceandearlyadulthoodThecauseisunknown.GeneticcomponentplaysanimportantroleOftenchronicremittingbutsometimesdeterioratingHistoryHistory流行病学(一)成年人口终身患病率约为1%（0.5%-1.6%）我国有约700万患者年发病率：0.1‰流行病学(二)1993年中国流行病学调查：6.55‰城市(8.18‰)>农村(5.18‰)

与经济水平呈负相关男性好发年龄20-25岁女性好发年龄约25岁病因与发病机制(一)一、遗传因素多基因遗传性疾病：遗传度约80%家系研究病因与发病机制(二)二、神经病理学及大脑异常脑结构改变脑功能改变

病因与发病机制(三)三、神经生化方面的异常多巴胺假说氨基酸类神经递质假说5-羟色胺假说病因与发病机制(四)四、神经发育不良假说

轻度躯体异常神经心理异常：认知功能等Stress-diathesisModel病因与发病机制(五)五、子宫内感染与产伤六、社会心理因素临床表现阳性症状(PositiveSymptoms)“What’stherethatshouldn’tbethere”幻觉妄想症状群、瓦解症状群阴性症状(NegativeSymptoms)“What’sthatshouldbethere,butnotthere”意志减退、快感缺乏、情感迟钝、社交退缩、言语贫乏临床表现（一）妄想(delusion)：最常见为关系妄想与被害妄想嫉妒妄想、钟情妄想等原发性妄想(primarydelusion)临床表现-阳性症状

“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好了的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”被控制感临床表现-阳性症状思维属性障碍：

被洞悉感、思维插入、思维云集、思维被广播等临床表现-阳性症状（二）幻觉(hallucination)：

幻听，尤其是言语性幻听幻视、幻触、幻味、幻嗅等假性幻觉继发的情感和行为障碍临床表现-阳性症状

言语性幻听：说话声评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为命令性幻听：命令患者执行指令争论性幻听：争论患者的思维和行为对与否临床表现-阳性症状（三）瓦解症状群1.思维形式障碍思维散漫：思维缺乏固定的指向，联想范围松散，段落与段落之间缺乏逻辑联系临床表现-阳性症状思维破裂(splittingofthought)

：

“败去味觉就是吃不出味道，有时记不起一些东西，什么都是自己的好，这就是领导的能力”词的杂拌(wordsalad)：

“他、汽车、蛇”病理性象征性思维(pathologicalsymbolicthinking)：

患者反穿衣服表示自己“心地坦然，表里一致”词语新作(neologism)：

忄田忄目意思是“思想”

逻辑倒错性思维：

“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”临床表现-阳性症状临床表现-阳性症状怪异行为、自杀行为等不协调性精神运动性兴奋/抑制：

紧张性木僵(catatonicstupor)

蜡样屈曲(waxyflexibility)

空气枕头(airpillow)

模仿动作/语言、刻板动作/语言

紧张性兴奋(catatonicexcitement)临床表现-阴性症状情感表达减少情感迟钝（affectiveblunting）情感淡漠（apathy）动力缺乏意志减退（hypobulia）意志缺乏（abulia）言语贫乏（alogia）快感缺失（anhedonia）社交退缩（socialwithdrawal）临床表现认知功能缺陷(cognitivedefect)

抽象思维、注意力、工作记忆、智力缺陷等自知力缺失(lackofinsight)

不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差前驱期症状

轻微精神病综合征临床类型(一)1、偏执型(paranoidtype):

最常见类型

发病年龄较晚，一般在30-35岁相对稳定的妄想，以被害妄想、关系妄想为主，往往伴幻觉，特别是幻听，情感、意志障碍不突出，人格改变轻微进展较缓慢，如经适当治疗缓解较好

enter病例：女，30岁。近一年来家人发现她变了，起初是乏力，头痛、头晕，家务活很少做，后来经常无故发脾气，孩子哭了也不知道哄。同事也发现她工作心不在焉，经常出差错。别人指出错误时，她说人家故意挑她毛病。此外她要求主任调她去党办工作；领导无法满足其要求，她就认为领导和同事都合起伙来欺负她。逐渐地，她与同事都吵遍了在进行检查时患者呆坐在医生面前，双眼四处环顾，注意力不集中，承认一年多来常听到单位的同事、领导议论她，有时声音在耳边，有时从脑子里发出，内容多是对她不利的话，如“你不按我说的办，就扣你奖金”、“有我没她，有她没我!”、“你爱人挣多少钱，都存小金库了”等。患者感到很气愤，便控制不住地要与人吵架。另外，她在上下班的路上，还经常感到有陌生人在跟踪她，广播、电视中也有些节目是在含沙射影地说她，让她无法忍受，她都信以为真，坚决不承认自己有精神病入院诊断：精神分裂症临床类型(二)2、青春型(hebephrenictype):多在青春期急性或亚急性起病情感和思维障碍为主，情感倒错、思维松弛/破裂、本能活动亢进、怪异行为、片断幻觉妄想

进展快，易复发，维持用药预后较好临床类型(三)3、紧张型(catatonictype):

青壮年发病，起病较急紧张性木僵与紧张性兴奋或自动性顺从与违拗交替出现，临床上以紧张性木僵多见预后较好临床类型(四)4、单纯型(simplextype):阴性症状为主

青少年发病，起病缓慢隐匿，病程至少2年表现为日益加重的孤僻、被动、情感淡漠、懒散、行为古怪退缩、生活毫无目的、自我专注，脱离现实生活、最后走向衰退早期不易识别，发现时已较严重，疗效较差临床类型(五)5、未分化型(undifferentiatedtype):精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病性症状，但又无法归入以上4型或同时表现1种以上亚型的特点诊断(一)Schneider提出11条“首级症状”：

(1)思维化声(7)思想被扩散

(2)争论性幻听(8)被强加的感情

(3)评议性幻听(9)被强加的意志

(4)躯体被动体验(10)被强加的冲动

(5)思想被撤走(11)妄想知觉

(6)思想被插入诊断(二)

ICD-10标准1、症状标准：具备下述（1）-（4）中的任何一组（如不甚明确常需两个或多个症状）或（5）-（9）至少两组症状群中的十分明确的症状1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力诊断(三)

ICD-10标准5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉

6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵8)阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但需澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩诊断(四)

ICD-10标准2、病程标准：特征性症状在至少1个月或以上时期的大部分时间内肯定存在以上1-4症状至少1个，或5-10至少2组症状群中的十分明确的症状3、排除标准：（1）存在广泛情感症状（抑郁、躁狂）时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非明确分裂症的症状早于情感症状出现（排除心境障碍）（2）分裂症的症状和情感症状一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍（3）严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除鉴别诊断(一)脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：

(1)癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病

(2)意识障碍、智能障碍、恐怖性幻视等，精神症状与躯体疾病的严重程度相伴行

(3)躯体和神经系统阳性体征

(4)脑电图、头颅CT/MRI、实验室检查结果鉴别诊断(二)神经症：

(1)神经衰弱症状、强迫症状等

(2)无精神病性症状，有一定的人格基础

(3)自知力完整，对自己的疾病很重视，情感反应强烈，迫切要求治疗鉴别诊断(三)躁狂症：

(1)情感高涨、生动、有感染力，情感反应与思维内容一致，与周围环境协调，接触主动

(2)间歇发作性病程，一般来说缓解完全，较易复发，可伴抑郁发作鉴别诊断(四)抑郁症：

(1)情绪低落而不是淡漠

(2)可有牵连观念、自罪妄想、贫穷妄想等，与心境相协调

(3)间歇发作性病程，一般来说缓解完全，较易复发，可伴躁狂发作鉴别诊断(五)妄想障碍：

(1)系统化妄想为主，有一定的现实基础

(2)无其他精神病性症状，有偏执性人格

(3)抗精神病药物常无效，但人格保持完整，社会功能不受损ThefeatureofCourse25%ofpatientsrecovercompletely 25%improvegreatlyandbecomerelativelyindependent25%improvebutrequireextensivehelp15%remainhospitalizedanddonotimprove10%diemostlybysuicide治疗-治疗原则全程治疗：

早期、足量、足疗程抗精神病药物治疗必要时电休克治疗心理治疗物理治疗以回归社会为最终目标治疗-抗精神病药物使用原则早期、