内科学教学课件：支气管哮喘

支气管哮喘(bronchialasthma)

内容定义(definition)病因(etiology)发病机制及病理(pathogenyandpathology)临床表现(clinical

manifestation)辅助检查(auxiliary

examination)

诊断(diagnosis)治疗(therapy)概述

邓丽君于1995年5月8日在泰国清迈因哮喘突发猝逝，享年42岁

柯受良，有“中国第一飞人”的称号2003年12月9日上午因哮喘发作在上海去世，终年50岁定义(definition)

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征：气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，病程延长导致气道结构改变，即气道重构。临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和晨发作、加剧，通常出现多数患者可自行缓解或经治疗缓解。流行病学(epidemiology)发达国家国家哮喘发病率高于发展中国家，城市高于农村。我国哮喘患病率约0.5-5%。病因(etiology)

多基因遗传环境因素哮喘发病病因遗传：发病有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。环境因素室内变应原∶尘螨、宠物、蟑螂室外变应原∶花粉、草粉

职业变应原∶油漆、饲料、活性染料食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶抗生素、阿司匹林大气污染、吸烟、运动、肥胖吸入性变应原花粉尘螨或其排泄物真菌或其孢子动物皮屑或羽毛药物青霉素磺胺普鲁卡因有机碘化物食物变应原（Allergen）昆虫

化妆品等——引起支气管哮喘的抗原物质发病机制(pathogeny)神经机制2气道免疫-炎症机制1气道炎症(chronicinflammation)气道慢性炎症是哮喘的本质炎症介质、细胞因子与炎症细胞共同参与、相互作用的结果。（炎症介质：LTs,PAF,PG,ET,IL-4,5,8,10,ECF-A等）胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在

（如：LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）气道炎症机制体液免疫：活化Th2细胞产生白介素激活B淋巴细胞，合成IgE，再次接触变应原后出现变态反应。细胞免疫：活化Th2细胞分泌细胞因子，激活多种炎症细胞在气道浸润和聚集，相互作用产生炎症介质和细胞因子。以上免疫过程产生气管平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。气道炎症机制

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天气道高反应性

(airwayhyper-responsivenessAHR）表现为气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。是哮喘患者的共同病理生理特征，气道慢性炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道重构

(airwayremodeling)是哮喘重要病理特征。表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大／增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生，出现在反复发作、长期没良好控制的哮喘患者。此部分患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆性气流受限、持续存在AHR。神经调节机制(neuromechanism)胆碱能神经----迷走神经张力亢进肾上腺素能神经----β-肾上腺素受体功能低下NANC神经系统发病机制

遗传因素环境因素气道高反应性气道炎症气道重构炎症细胞、细胞因子、炎症介质相互作用神经调节及气道平滑肌结构功能异常支气管哮喘病理(pathology)早期肉眼可无异常。疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加。支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。

临床表现(clinical

manifestation)一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽/胸闷性变异性哮喘患者可无喘息临床表现体征过度充气状态两肺闻及广泛呼气相为主的哮鸣音，是诊断哮喘的主要依据严重时出现寂静胸（silentchest）奇脉、胸腹反常运动和发绀临床表现发作性

-遇诱发因素呈发作性加重。时间节律性

-常在夜间及凌晨发作或加重。季节性

-常在春冬季节发作或加重。可逆性

-平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期。辅助检查（auxiliary

examination）

痰检查(sputumexamination)肺功能检查(pulmonaryfunctiontests)胸部X线/CT动脉血气分析

(arterialbloodgasanalysis)特异性变应原检测(allergenexamination)痰液检查痰液涂片显微镜下见较多嗜酸性粒细胞，合并感染痰培养发现致病菌。流速容量PEFV50(FEF50)V25V75FIF50TLCRV受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形肺功能---流速-容量曲线

流速容量正常哮喘发作时的流速容量曲线RVTLC

哮喘肺功能通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变。呼气流速指标：FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少。肺容量指标：肺总量、残气量增加。缓解期恢复正常。肺功能支气管激发试验：适用于通气功能在预计值70%以上的患者，如FEV1下降>=20%阳性。支气管舒张试验：测定气道的可逆性，吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>=12%，且其绝对值增加>=200ml，阳性。呼气峰流速（PEF)及变异率：PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％，气道可逆性改变。动脉血气分析早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。胸部X线检查缓解期胸部X线检查一般无异常。发作期表现为肺充气过度。合并感染者肺纹理增多或出现炎性浸润阴影。胸部X线检查

特异性变应原检测测定变应性指标有助于对患者病因诊断和脱离致敏因素治疗。体外测定血清特异性IgE皮肤过敏原测试：皮肤点刺试验诊断标准(diagnosis)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。上述症状可经治疗或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率≥20%。支气管哮喘的分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）:出现气促、咳嗽、胸闷等症状加重，有呼吸困难及呼气流量降低。以病情的严重程度分为4级。非急性发作期（慢性持续期，persistent）：无急性发作，但有症状（喘息、咳嗽、胸闷），按哮喘控制水平分为3级。急性发作期病情严重程度分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值

PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑/安静

常无

轻度增加

常无

散在呼吸末期<100次／min

无，<10mmHg

>80％

常

<45mmHg>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫>120次／min

常有，

<60％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无

降低

非急性发作期控制水平分级-临床控制非急性发作期控制水平分级未来风险评估急性发作风险；病情不稳定；肺功能下降；药物不良反应。未来不良事件风险增加的因素：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾严重哮喘住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量药物治疗。鉴别诊断左心衰引起的呼吸困难以老年人多见。由高血压、冠状动脉粥样硬化、二尖瓣狭窄等而引起。发作以夜间阵发性呼吸困难、胸闷、咳粉红色泡沫痰。双肺可及湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，可有杂音、奔马律等左心衰症状。胸片或心脏彩超：心脏增大，肺淤血。慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人。有多年吸烟史或接触有害气体史。咳、痰、喘常年存在。有肺气肿体征。

1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘区别

上气道阻塞呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难（吸气性三凹征）。有异物吸入、肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X线、CT或MRI有相应改变。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。常见中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性软骨炎、气管异物等。

上气道阻塞

变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)反复哮喘发作为特征，咳棕褐色黏稠痰或可出树枝状支气管管型，痰嗜酸性粒细胞增加，痰检查发现曲霉菌。胸部X线检查浸润性病灶，CT提示近端气管囊状或者柱状扩张。曲霉菌特异性抗体阳性。

并发症气胸、纵膈气肿、肺不张肺部感染、慢性支气管炎、肺气肿，支气管扩张肺纤维化肺源性心脏病治疗

确定并减少危险因素接触药物治疗急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫治疗

各位，哮喘可以治好的！！确定并减少危险因素接触

如患者找到哮喘发作的变应原，立即让患者脱离变应原的接触是防治哮喘的最有效方法。

全身使用激素短效抗胆碱能药物短效茶碱短效β2受体激动剂药物治疗缓解类药物针对气流受限吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效β2受体激动剂IgE抗体药物治疗控制类药物针对炎症糖皮质激素糖皮质激素是当前控制哮喘最有效的药物。作用机理：抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。

糖皮质激素(glucocorticoid)分为三种类型：口服激素：吸入ICS无效或需短期加强患者静脉用药：重度或严重哮喘发作时，琥珀酸氢化可的松，4-6h起效，100-400mg/d;甲强龙,2-4h起效，40-160mg/d。副作用：下丘脑-垂体肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。

糖皮质激素主要问题：全身用药副作用大。自英国70年代创用激素气雾剂以来。吸入型糖皮质激素(ICS,inhaledglucocorticosteroids)发展迅速。ICS是目前哮喘长期治疗的首选药物。

ICS优点：局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少，全身性不良反应较少。药物：丙酸倍氯米松（必可酮），布地奈德（普米克、信必可），氟替卡松（辅舒酮、舒利迭）、环索奈德、莫米松等。副作用：局部真菌感染，声音嘶哑。

SeretideAccuhaler舒利迭TM

支气管舒张剂--β2受体激动剂β2受体激动剂其通过兴奋气道表面的β2受体，激活腺苷酸环化酶，是CAMP含量增加，游离钙减少，减少炎症细胞脱颗粒和释放炎症介质，舒张气道平滑肌。快速起效类（SABA)是控制哮喘急性发作的首选药物。快速起效类（SABA)：特布他林，沙丁胺醇：起效快（5-10min)，维持时间短(4-6h)。缓慢起效类(LABA)：福莫特罗，沙美特罗，丙卡特罗:起效慢（30min)，维持时间长(12h)。β2受体激动剂用药方法有雾化吸入、口服或静脉注射。首选吸入方法，药物直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量小，全身不良反应少。不良反应：有心悸、骨骼肌震颤、低钾血症。LABA+ICS长效类β2受体激动剂与吸入型糖皮质激素是目前哮喘最常用的控制性药物，常用有福莫特罗

/布地奈德，沙美特罗/氟替卡松.哮喘药物各种吸入装置

抗胆碱能药物可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而舒张支气管,并有减少痰液的作用。吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵。其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好茶碱类机理：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。

茶碱类口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻～中度哮喘，6～10mg/kg.d。静脉注射：首次剂量：4～6mg/kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量：0.6～0.8mg/(kg.h)，每日注射量一般不超过1g，主要用于重、危症哮喘。副作用：胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及尿多。白三烯调节剂调节白三烯的生物活性发挥抗炎作用,同时可以舒张支气管平滑肌，如孟鲁斯特，扎鲁斯特。

除ICS外可以单独应用于哮喘的控制性药物。也可轻度哮喘ICS的替代治疗和中重度哮喘联合治疗适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和过敏性鼻炎治疗其他治疗哮喘药物抗IgE抗体色甘酸钠抗组胺药物可能减少口服激素剂量的药物变应原特异性免疫疗法（SIT）中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

急性发作期治疗根据病情的分度进行治疗

1.轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片。吸入β2受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药。急性发作期治疗2.中度

规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。氨茶碱0.25g加入5％葡萄糖250ml中，静脉滴注。加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d。

急性发作期治疗3.重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂、抗胆碱药、吸入激素。静滴氨茶碱，口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d，病情缓解改为口服激素，逐渐减量。

维持水电解质和酸碱平衡，有细菌感染时抗感染治疗。氧疗，病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。

非急性发作期治疗哮喘患者经过急性期治疗症状控制后，但哮喘的慢性炎症病理改变仍存在，因此需指定哮喘的长期治疗方案。评估哮喘的控制水平，治疗方法依据控制水平调整：如