腹腔镜手术中皮下气肿、气体栓塞、栓塞部位、高碳酸血症、酸中毒、气腹性心律失常、术后肩痛等气腹相关并发症原因、预防措施和治疗措施

腹腔镜手术中皮下气肿、气体栓塞、栓塞部位、高碳酸血症、酸中毒、气腹性心律失常、术后肩痛等气腹相关并发症原因、预防措施和治疗措施腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快优势，已成为微创外科领域主流技术，其中气腹系统是腹腔镜手术的重要组成部分，腹腔镜手术存在气腹相关并发症。皮下气肿原因：1.气腹针穿刺未进入腹腔，气体注入腹膜外的皮肤间隙。2.气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，气体经形成的假道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。3.戳卡孔处切口过大，尤其是腹膜切口过大；或由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出戳卡。4.手术操作空间内注入的CO2压力过高，手术时间过长。预防措施：1.建立气腹时先用针筒行注水试验，证实气腹针确实进入腹腔后再充CO2气体。2.在术野显露满意的前提下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间。治疗1.

明确的轻度皮下气肿无须特别处理，24～48小时自行吸收。2.

重度的皮下气肿：①暂停手术并解除气腹；加大潮气量，增快呼吸频率，适当作过度通气，查血气分析，待PaCO2、SpO2、PetCO2（呼吸末二氧化碳分压）各项参数基本恢复后，再在较低的CO2气腹压力下继续手术，并尽快结束手术。②如各项指标恢复缓慢，应根据动脉血气分析结果，酌情给予少量碳酸氢钠来纠正呼吸性酸中毒，同时中转开腹、尽快结束手术。③术后用粗针头穿刺气肿明显处皮肤；直接用手驱赶挤压胸腹部皮下气肿，排除潴留CO2气体，继续吸氧、纠正酸碱平衡。气胸、纵膈气肿纵膈气肿原因1.术中损伤膈肌、纵隔胸膜及壁胸膜或先天膈肌薄弱、缺损，CO2经损伤或薄弱处进入纵隔及胸膜腔。2.腹内压增高，气体经膈肌腹主动脉裂孔、食管裂孔旁的疏松结缔组织，CO2弥散进入纵隔、胸膜腔。气胸原因1.

麻醉插管损伤气管、麻醉时潮气量过大。2.

患者本身肺大疱破裂。治疗1.存在少量气胸及纵膈气肿者，尚未影响到呼吸及SpO2，可不予处理。2.如果肺压缩>30%或有呼吸困难及SpO2不能维持在正常水平，立即暂停手术并解除气腹，行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。3.如有严重纵隔气肿，可采用胸骨上切口排气。气体栓塞原因1.气腹针直接刺入血管或腹腔器官，大量气体短时间内直接入血。2.CO2在高压下弥散入组织内破裂的静脉或腹腔粘连带内破裂的血管。3.溶于血液的气体以减压病机制再形成气泡栓塞部位右心房、肺动脉、冠状动脉、脑动脉等。诊断1.患者脉搏氧饱和度和petCO2降低。2.血压下降、心动过缓或心律失常或室性心动过速、右心衰竭，甚至心跳骤停心脏听诊可闻及「磨坊样杂音」。3.经食道多普勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等。预防1.注气前确保气腹针的位置2.适当降低腹内压。3.及时止血，避免有过多开放的血窦。治疗1.解除气腹，液体淹没大静脉破孔，同时寻找受损血管，并通过加大呼气末正压通气，增加静脉输液量等方法提高静脉内压力，防止气体进一步进入血液循环。2.采用左侧卧位，使气体不易进入右心室。3.吸入纯氧。4.如果气体栓塞严重，可给予心脏锤击促使气泡碎片化，还可中心静脉导管抽出右心房及肺动脉的气体；或直接采用右心穿刺的方法将气泡吸出。5.应用碳酸氢钠纠正酸中毒、麻黄碱等拟肾上腺素类药物提高心脏泵功能，维持正常的血压，必要时给予心外按压等措施。6.高压氧治疗。高碳酸血症、酸中毒机制CO2弥散入血和被腹膜吸收；并因高腹压使膈肌上抬，影响肺通气及换气，导致CO2在肺内潴留。影响因素气腹压力的高低、手术时间的长短、机体的代谢状态、肺部通气情况等。1.

对无肺功能障碍者，CO2气腹造成轻微的高碳酸血症，可以通过机体的自身调节，术后可很快恢复正常范围，并不会给机体带来明显的不良反应。2.

对有较严重肺功能障碍（如慢性阻塞性肺病、肺心病等）者，术中腹膜吸收的CO2不能通过肺组织有效排出，易于引发机体的高碳酸血症及酸中毒。预防1.避免皮下气肿和气胸的发生。2.术中实时动态监测血气参数。3.降低气腹压力（9～10mmHg），降低充气速率。4.手术结束时尽量排空腹内残余CO2。5.术后吸氧促进O2和CO2交换，加速腹腔内残留CO2的排出。低体温原因。在建立气腹时使用的CO2是压缩、不加温的「干冷」气体(标准为温度20℃～21℃，湿度0.0002%)。大量低于体温的气体在机体内迅速膨胀扩散吸收机体热量，造成体温下降（＜36℃）；且随着组织对CO2的吸收，患者的体温下降更加明显。危害。适当降低体温在一定程度上可降低机体代谢率，减少耗氧量、毒性物质产生，增加组织器官对缺血、缺氧环境的耐受能力，但低体温时间过长或较严重则导致苏醒期躁动、麻醉苏醒延迟、术后寒战、心律失常、凝血功能异常、术后切口感染等。预防1.根据患者温度动态调节室温。2.给予患者有效的保温措施，利用保温毯等维持患者体温在36℃以上。3.对腹腔冲洗液及输注液体进行加温处理，将温度控制36～37℃。4.建立气腹时对CO2加温加湿。气腹性心律失常机制1.腹腔快速充气形成腹膜膨胀刺激，腹膜牵张感受器兴奋迷走神经而引起心律失常。2.腹内压增加时下腔静脉回流受阻，导致回心血量下降、心脏收缩功能改变，从而出现心律失常。预防1.建立气腹时注入CO2速度放缓，让机体对腹内压的突然增高有适应的过程。2.控制术中气腹压力。3.麻醉药应选择对循环影响轻的药物及短效药物；避免全麻过深；硬膜外麻醉阻滞平面不要过高。治疗。术中监测心率和心电图；当出现血压过低、心率慢于60次/min时，给与相应药物治疗；必要时解除气腹，待病情平稳后再予充气。术后肩痛以右肩疼痛多见，多发生在术后1～2ｄ。原因1.持续气腹导致膈神经受牵拉。2.术后残留的CO2吸收入血形成碳酸，刺激膈神经产生肩部反射性疼痛。预防1.术中减小气腹压力。2.术后吸净腹腔内CO2和液体；膈下温生理盐水冲洗；肺复张。3.术后吸氧促进O2和CO2交换，加速CO2的排出。恶心、呕吐机制1.腹内压增高，使胃容易反流。2.腹内压增高及CO2入血后形成的高碳酸血症，使迷走神经兴奋，进而兴奋呕吐中枢。3.血液中二氧化碳浓度升高，扩张脑血管，使大脑血流量增加导致颅内压升高，而颅内压的升高与恶心、呕吐相关。预防1.

预防性应用止吐药物。2.

控制术中气腹压力，减轻对胃肠道的刺激及脑血流的影响，减轻高碳酸血症。3.

术中注意呼吸道通畅，根据呼气末二氧化碳及血二氧化碳分压调节呼吸机参数，减轻高碳酸血症，增加吸入氧浓度并维持血流动力学稳定避免出现脏器缺血缺氧。4.术中避免对胃肠道不必要的人为刺激损伤。5.术毕缝合切口前挤压腹壁、抽吸或氧气充入替代等方式减少腹腔内残留二氧化碳。6.术后足够的镇痛治疗。其他下肢深静脉血栓机制①腹内压增高，对