新活素病例分享

山西医科大学第二医院急诊科刘鸿病历分享第一页，共四十六页。第二页，共四十六页。病史Medicalhistory1、主诉2、现病史3、既往史第三页，共四十六页。基本情况主诉女性，60岁发作性胸憋4年，加重伴呼吸困难1小时主诉第四页，共四十六页。2010年春季发作性胸憋、胸痛、气紧2015年4月底咳嗽、咳少许白粘痰，发热，Tmax39℃2015.5.5胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息2015.5.82:00胸憋、气紧、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感现病史第五页，共四十六页。高血压病史高血压病史30余年，BPmax180/100mmHg未规律服用降压药物糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素早12u晚12uiH控制血糖欠佳脑梗死病史脑梗死病史5年，无后遗症既往史Highriskfactor高血压Hypertension糖尿病Diabetes脑梗死Cerebralinfarction心脑血管疾病Cardio-cerebro-vasculardiseases第六页，共四十六页。体格检查Physicalexamination1、生命体征2、查体要点第七页，共四十六页。体温：35.5℃脉搏：114次/分呼吸：24次/分血压：155/83mmHg体格检查生命体征气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。查体要点第八页，共四十六页。辅助检查Auxiliaryexamination1、心电图2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化、凝血系列、血气分析第九页，共四十六页。心电图第十页，共四十六页。CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer第十一页，共四十六页。WBC（*109/L）NE%(%)HGB(g/L)PLT（*109/L）8.665148163PT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)PT%(%)FIB(g/L)14.0027.61.09102.536.2K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.614110118.8血常规生化凝血系列血气分析BUN(mmol/L)CREA(mmol/L)AST(U/L)3.23950PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2（mmHg）7.38349.935.544.5血常规、生化、凝血、血气分析第十二页，共四十六页。鉴别诊断Differentialdiagnosis1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包积液4、心力衰竭第十三页，共四十六页。支气管哮喘肺栓塞心力衰竭心包积液第十四页，共四十六页。

突发呼吸困难持续低氧血症

D-Dimer增高双下肢深静脉血栓？Support肺栓塞Nonsupport无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管第十五页，共四十六页。突发呼吸困难

持续低氧血症Support支气管哮喘Nonsupport无哮喘病史未闻及喘鸣音第十六页，共四十六页。心脏彩超心包积液呼吸困难

ECG：肢导低电压心包积液第十七页，共四十六页。支持不支持心力衰竭Support突发呼吸困难端坐呼吸双肺满布湿啰音心梗标志物、NT-proBNP既往有冠心病史动态复查心梗标志物心脏彩超+心功能？第十八页，共四十六页。EF：30%LA内径：38mmLV舒张末内径：51mmLV广泛前壁局部变薄、运动减弱，向外膨隆左室广泛前壁心梗表现左房、左室稍大二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣口少量返流左心功能减低心脏彩超第十九页，共四十六页。CK-MB(ng/ml)cTnI(ng/ml)Myo(ng/ml)NT-proBNP（pg/ml）D-Dimer(mg/L)入院时8.22.22308.125206.4412h>100>50604.245304.7424h37.939.33162.5457936h<5.016.54<5037950.62动态复查心梗标志物第二十页，共四十六页。无动态演变动态复查心电图第二十一页，共四十六页。双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅双下肢动静脉彩超第二十二页，共四十六页。诊断Diagnosis冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死第二十三页，共四十六页。

治疗Treatment1、急救2、静脉用药（利尿、扩血管）3、口服药物第二十四页，共四十六页。

心电、血压、血氧饱和度监护1

吸氧2

立即建立静脉输液通道3

留取血标本送检、心电图4

血气分析、床旁快速检测5治疗第二十五页，共四十六页。呋塞米20mg入小壶5%GS50ml0.6ml/h起泵入硝普钠50mg据血压调节NS100mlivgtt头孢曲松2.0Qd5%GS50ml9mliv重组人脑利钠肽0.5mg3.6ml/h泵入治疗第二十六页，共四十六页。阿司匹林0.1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo依诺肝素钠6000UQ12hiH治疗第二十七页，共四十六页。GRACE评分：178分治疗第二十八页，共四十六页。

疗效观察Observationofcurativeeffect1、心率、呼吸2、血压3、出入量4、症状、体征5、NT-proBNP第二十九页，共四十六页。NT-proBNP血压症状、体征出入量疗效观察心率、呼吸疗效观察第三十页，共四十六页。心率、呼吸变化第三十一页，共四十六页。血压变化第三十二页，共四十六页。出入量变化第三十三页，共四十六页。第1天第2天第3天症状、体征变化第三十四页，共四十六页。NT-proBNP变化第三十五页，共四十六页。K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Cl+(mmol/L)05.0803:003.614110105.0817:303.913910305.0911:004.013910005.1110:003.6142102电解质监测第三十六页，共四十六页。

随访Follow-upvisit1、心内科住院治疗2、冠状动脉造影结果3、出院药物治疗第三十七页，共四十六页。随访坎地沙坦比索洛尔螺内酯第三十八页，共四十六页。冠状动脉造影第三十九页，共四十六页。前降支及对角支弥漫钙化狭窄50-85%回旋支弥漫钙化右冠脉1-2段狭窄50-56%√冠状动脉造影第四十页，共四十六页。阿司匹林0.1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo比索洛尔2.5mgQdpo坎地沙坦酯片4mgQdpo单硝酸异山梨酯60mgQdpo螺内酯20mgQdpo呋塞米40mgQodpo托拉塞米20mgQodpo随访螺内酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛尔瑞舒伐他汀第四十一页，共四十六页。

体会Experience1、加强宣教