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文档简介

上市疗术床用力估申书技术名称：申请单位：申请时间：

年

月

日上海市医学会二○一六年制

申请须知1

填表说明A4纸sma501@163.com。医该与医卫2

医疗机构名称地址医疗机构等级所有制形式联系人项目负责人相关的技术管理规范和管理制度

邮政编码编制床位医疗机构性质手机手机建立

张营利性营利性未建立相应科室设置及人员结构情况3

（一）项目负责人姓名

出生年月

所在科室专业专业年限职称本技术开展年限

专长执业地点（如有多个请按顺序写明）获得职称时间独立处理并发症能力与本技术相关的工作经历及培训进修情况（二）学科人员姓名

职称

执业范围

专业年限

技术培训进修情况主要人员情况4

（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区

个

独立病床

张其他场所

场所名称

面积（平方米）场所情况

情况（包括专用实验室等）设备名称

型号及产地专用设备情况目

已开展项目（具体名称）

开展时间（年）

工作量（例/年）

成功率（%）

生存率）前已开展同类技术应用情况（四）近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）（）5

（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：（二）实施方案：6

四、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）：（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）7

（三）适应证：（四）禁忌症：（五）不良反应：8

(六)该技术的疗效判定标准评估方法：（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：9

五该目应预和险估（一）该项技术的风险评估及应急预案：（二）该项技术的质量控制措施：

六自报请从医疗机构综合实力、人员资质条件、技术开展前期准备工作和技

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