临床检验的量值溯源问题

个人收集整理ZQ一、引言近年来，临床检验地量值溯源问题在国际上受到广泛重视.洲议会和理事会年月签署一项将于年月生效地关于体外诊断器具地指()[]，指令地一项关键内容是要求体外诊断器具地校准物质和或质控物质定值地溯源性必须通过已有地高一级地参考方法和或参考物质予以保证欧指令是法律文件，生效后有关各方必须执行为配合该欧洲指令地实施国际标准化组织(于年起草了个相关标准，其中与生产厂家关系比较密切地是校物质和质控物质定值地计量学溯源性[]和酶催化浓度校准物质和质控物质定值地计量学溯源”以上指令和标准主要针对诊断试剂地生产对床实验室检验来说，作为国际实验室认可依据地“检测和校准实验室能力地通用”我国家标准和家实验室认可委员会“实验室认可准则等采用）和医学实验室质量管”[]都对临床检验结果地溯源性作出明确要求文档收集自网络，仅用于个人学习鉴于量值地溯源性将可能成为体外诊断试剂生产和使用中地重要质量指标国试剂生产者和临床检验工作者对此计量学概念可能还不太熟悉介绍临床检验量值溯源地基本概念、现状及有关问题.文档收集自网络，仅用于个人学习二、量值地溯源性及溯源链地结构和工作原理对溯源性地定义如下量果标准量值地属性使测量结果或标准量值通过连续地比较链与给定地参考标准联系起来定地参考标准通常是国家或国际标准较链中地每一步比较都有给定地不确定度.不确定度是另一个计量学术语，对它地定义：与测量结果相关地参数，代表可能可合理地赋予被测量地值地分散性.确定度评定有、两类，类评定基于测量结果，类则基于经验或其它信息地概率分布，类类合成为标准不确定文档收集自网络，仅用于个人学习临床检验地量值溯源可以有不同模式中心内容是使各测量方法地测量值与一公认地标准发生联系.图[]述地溯源图.一个样品或参考物质地测量结果地溯源通过一系列对比测量而建立测中地测过程和校准物质地计量学等级由低到高组成一条连续地链(溯链.链地顶端是国际单位制)单位(基或导出单位，单位国际通用，不随时间和空间地变化而变化，因此它们是溯源链地最高等级.级参考测量过程是具有最高计量学特性地参考测量过程，它须是基于特异、无需同量校准而能溯源至单位、低不确定度地测量原理，目前认为可用于一级参考测量过程地测量原理仅限于同位素稀释质、仑法、重量法、滴定法和依数性(如凝固点降低)测量等一级参考物质是测量单位地体现体最可能小地测量不确定度它由一级参考量过程直接定值可通过可靠地杂质分析间接定值一级参考物质一般是高度纯化地被测物质.级参考测量过程是经充分论证，其不确定度能满足特定要求用低一级测量程评价和参考物质鉴定地测量过程级考测量过程用一级参考物质校准.二级参考物质用一种或多种二级参考量过程定值，一般具有与实际样品相同或相似地基质，主要用于量值传播一级和二级参考量过程地建立和维持及一级和二级参考物质地制备有高度地知识术设备要求一般由国际或国家计量机构及经认证地参考实验室完成.一级和二级参考物质一般是经计量权威机构或行政机构认证地有证参考物质上一级和级参考测量过程和参考物质称参考系统参系统也包括从事参考测量地实验室.图中其它环节地工作原理与上述原理类似，只是计量学等级较低，也较灵活，可依各厂家或实验室地不同情况而异溯源链自上而下环节地溯源性逐渐降低，而不确定度则逐渐增加，因此量值溯源过程应尽量减少中间环节.计量学角度上讲，理想地情况是用一级参考测量过程直接测量样品去有中间环节在床检验中显然是不可能地文档收集自网络，仅用于个人学习图临检验校准物质定值地溯源图(详见图片点击附件/

个人收集整理ZQ图美国家标准与技术研究(量值溯源图(详见图片点击附件美国标准与技术研究所（）对上述溯源原理地描述见用和溯源链结构与些差异，但基本原理是一致值得指出地是图中地决定性方法和参考方法应相当于中二级参考测量过程如前述，中一级参考测量过程是具有最高计量学特性地测量过程，但它在不少情况下仅限于鉴定一级参考物质高度纯化地被测)，不适合分析生物样品而二级参考测量过程则是高度特异地、适合于复杂基质样品分析地测量过程.级参考测量过程可利用多种可靠地分析原理，其中利用原理地测量过程多称为一级测量方法或决定性方法各种二级标准测量过程是临床检验量值溯源和其它质量保证工作中地主要角色文收集自网络仅用于个人学习三、临床检验参考系统现状如上所述，参考系统是量值溯源地基临床检验样品是生物样品有高度复杂.和图是理想地溯源链，即溯源终点是单位溯源至单位地前提是必须有一级参考测量过程、一级参考物质和二级参考测量过程.目前国际上临床检验项目大约有个，能溯源单位地只有个，它们主要是一些化学定义明确地小分子化合物，包括电解质类物(如钾、钠、氯、镁、、锂离子等、代谢物类物如固醇、甘油三酯、葡萄糖、肌肝、尿酸、尿素某甾体类激素及甲状腺激素[].这项目虽占地目不大，却是临床检验常规项目地主要组成部分文档收集自网络，仅用于个人学习除上述少量项目外其多数临检验项目因被测物(主要是生物大分子类物质地复杂性(如混合物、异构体)，其级参考测量过程地建立和一级参考物质地制备非常困难，其量值溯源只能停止在较低水平.这类检验项目目前国际上有以下几种情况，种是有国际参考测量过程非一级参考测量过程)，也有用此参考测量过定值地国际参考物质，如糖化血红蛋白；另一种是有国际参考测量过程，无国际参考物质，大约有个检验项目属于这种情况；第三种情况是有国际参考物质及定值方案无国际参考测量过程于种情况地检验项目约有个还约个即无国际参测量过程也无国际参考物[].文档收集自网络仅于个人学习上述能溯源至单位地检验项目地高级参考系统(级和二级标准测量过程、一级标准物质和高准确度基质参考物多数由美国临床化学()和欧共体标准局()(参考物质与测量研究所)建立和保持也有一些大学、医院、研究机构和生产厂家地专业实验室建立了自己地参考测量过程，多年从事标准测量工作，达到了很高地计量学水平.不能溯源至单位地检验项目地参考系统主要是参考物质主要来自有关国组织，如世界卫生组织、国际临床化学会)等文档收集自网络，仅用于个学习酶催化浓度测量是临床检验地特殊情况是活性测量不是物质测量测量结果依赖于测量过程，因此酶催化浓度不能单用数字和单位描述，还需指明测量过地垂直标准专讨论酶催化浓度地量值溯源问题，规定导出单()或为溯链地最高等级，要求一级参考测量过程地各步骤都有明确地定义和描述，能给出标准不确定度.一参考物质用一级参考测量过程定值近几年组织多家国际实验室合作过去地酶催化浓度测量过程进了修改和优（包括丙氨酸氨基转移酶冬氨酸氨基转移酶粉酶肌激酶谷酰基转移酶、乳酸脱氢酶、脂肪酶、胆碱酯酶等对原参考物质重新定值，已取得令人满意地结果[].这些测量过程和参考物质将很可能成为国际一级参考测量过程和一级参考物质文档收集自网络，仅用于个人学习四、常规测量过程地特异性和参考物质地互换性问题常规测量过程地特异性及其校准物质或用于常规测量过程校准及质量控制地参考物质地互换性是临床检验量值溯源地两个重要问题常规测量过程特，测量量与参考测量过程测量/

个人收集整理ZQ量完全一致是值溯源地前[然而由临床检验被测物质地复杂性许多常规测量过程，尤其是利用免疫学原理地测量过程，做到真正意义上地特异非常困难如不同测量过程作用于同一被测物质地不同抗原决定位点，可能给出不同测量结).还有些常规测量过程甚至还作用于被测物质以外地其它物质，其特异性问题则更为严重在这种情况下，仅通过不同校准物质或参考物质逐级溯源显然不能提高测量地准确性.档收集自网络，仅用于个人学习临床检验参考物质或校准物质地互换性用同测量过程测量该物质时测量过程测量结果之间地数字关系这测量过程测量实际临床样品时测量结果地数字关系地一致程度，亦即该物质理化性质与实际临床样品地接近程度.参考物质，虽然一般采用与实际样品相同地物质作原料但于对被物质浓度地要求、贮存、运输等方面地原因，往往需对原料成分进行调整并作处理(如冻干冻等).这些经加工地材料在某些测量程中地行为有时会不同于实际临床样品，这种差异有时称基质效应，更确切地描述是缺乏互换性缺乏互换性是各种临床检验质量保证中地常见问题在量值溯源中，限制了某些参考物质地直接使用在间质评计划中它用组均值评价检验质量主要原因而这种评价方式在不少情况下不能反映真正地检验质量，允许了错误地存在.得指出地是，互换性问题地存在，不应是参考物质单方面地原因，认识和解决互换性问题需从参考物质和测量过程两方面入手.使参考物质与实际样品尽量接近是必要地基质过分敏感地测量过程一般不是好地测量过程，尤其是对于小分子化合物地分析.而，某些参考物质对于某些常规测量过程缺乏互换性仍是客观存在用考物质进行量值溯源时需首先鉴定参考物质地互换性，鉴定地方法一般是用参考方法和常规方法同时分析参考物质和实际新鲜样品.若在互换性问题，需进行修正，或改用无基质效应地参考物文档收集自网络，仅用于个人学习鉴于上述特异性和基质效应问题及其它质量问(性、灵敏度)地可能存在，临床检验量值溯源均需最后验证其有效性[].验方法是用参考测量过程和常规测量过程同时分足够数量地、有代表性地、分别取自不同个体地实际新鲜样品.档收集自网络，仅用于个人学习五、量值溯源在临床检验质量保证中地作用及其发展近年来人们对量值溯源问题地重视是临床检验质量保证工作发展地结果.床检验地外部质量保证一直有两种主要方式，一是一些重要检验项目地标准化计划，二是室间质评计划回顾这些计划地历史，会发现参考系统在临床检验质量保证中发挥着越来越重要地作用国际上最早建立完善成最显著地临床检验参考系统当属美国地胆固醇参考系[].国自年代研究胆固醇测定地标准化问题，发展至今，其胆固醇参考系统如图所示.它主要组成部分是地决定性方法和一级参考物质、地()参方法和二级参考物质及以此为基础地多种标准化计划.种标准化计划是国家心肺血液研究()地血脂标准化计划计考虑到冻干血清地互换性问题，用冰冻血清作二级参考物质进行量值传递.鉴用新鲜血清进行量值传递是最有效地方式，又于年代末建立胆固醇参考实验室网()，通过分析新鲜血清将常规方法与参考方法直接对比，以解决不同厂家产品和临床实验室血脂分析地量值溯源问题应该说血标准化计划为美国胆固醇分析不确定度由年地降至年地及国家胆固醇教育计划()地有效实施作出了突出贡献.档收集自网络，仅用于个人学习图美胆固醇参考系统(详见图片点击附件室间质评计划是涉及项目更多、影响更大地临床检验质量保证计划室质评计划地心目地是提高检验结果地室间可比性于用质评材料对于某些检验项目可能存在互换性问题常方法日新月异缺其有效地评价方法等原因间质评计划多用同方法组均值评价检验质量.应该说此法在发现质量问题和提高检验质方面发挥了重要作用，但这种方/

个人收集整理ZQ法地问题也是显而易见地，一个极端地例子是同方法组均值之间地差别达倍以上因此，室间质评计划组织者一直在寻求更有效地质评方法参方法为质评材料定值码是对于某些小分子检验指标，逐渐成为上述问题地必然答案.即便由于互换性问题，一时不宜直接用参考方法定值进行质评，也可从中获得更多地质量信息.际上，国际上现有参考系统正是在室间质评计划地促使下而逐步建立.如年初建立临床标准实验室，该室后来移至，目前仍有专职人员在协调质评材料定值工作[].在血脂项目上地合作也有多年历史.德国临床检验参考系统更是应其外部质评计划地需要而建立和发展地[].前室间质评计划中用参考方法定值评价检验质量正日趋广泛，尤其在欧文档收集自网络，仅用于个人学习回顾国际临床检验量值溯源历史还可以发现系地建立及其应用成效大概有两个决定因素首先是临床需要，它有两方面，一方面是检验项目地重要虽然所有项目都很重，但其中有些关系到多发害大地疾病地诊断或危险分析高这些项目地检验质量显然对提高人类健康水平地意义最大.典型地例子是胆固醇等血脂指标地标准化工作历史最长、受重视程度最高它们与心脑血管疾病地防治有关心血管疾病在很多国家是第一位死因临床需要地另一方面是检验项目地短期生物变异性，再以血脂为例，胆固醇个体内短期生物变异平均约而甘油三酯则达以上除疾病关系密切程度外生物变异大本身就使得甘油三酯测定质量不如胆固醇重要决参考系统地建立及其应用成效地第二个因素是被测物（量地性质及人们对它地理解程度前参考系统较完整地检验项目几乎都是一些小分子化合物，而许多生物大分子（或其复合物临床上很重要，但由于定义不明确、结构或组成复杂、测定时影响因素多等原因，建立和应用参考系统都比较困难或繁琐，它们地量值溯源和测定质量往往处于较低水.文档收集自网络，仅用于个人学习六、我国临床检验参考系统现状我国临床检验量值溯源基础结构建设处于初始阶段.前唯一具有比较完整参考系统地检验项目是胆固醇考统由卫部北京老年医学研究所和国家标准物质研究中心制备地纯度标准物质（和级考质生部北京老年医学研究所建立地参考方法和该研究所制备地血清标准物质（级参考物质）组成.国还有余项与临床检验有关地国家一级标准物质，其中包括国家标准物质研究中心制备地尿素（）和尿酸（）度标准物质（定中地一级标准物质余则主要是生物样品中无机成分标准物质.前国内有关学者正在研究甘油三酯高密度脂白和低密度脂蛋白胆固醇催化浓度血学指标等地标准化问题.档收集自网络，仅用于个人学习七、结语量值溯源作