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医学科未成年人就医授权委托书范文（最新版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言谢!合同协议、报告总结、讲话稿、演讲稿、工作计划、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Downloadtips:Thisdocumentiscarefullycompiledbythiseditor.Ihopethatafteryoudownloadit,itcanhelpyousolvepracticalproblems.Thedocumentcanbecustomizedandmodifiedafterdownloading,pleaseadjustanduseitaccordingtoactualneeds,thankyou!Inaddition,thisshopprovidesyouwithvarioustypesofclassicsampleessays,suchaspowerofattorney,commitmentletter,guarantee,contractagreement,reportsummary,speechdraft,speechdraft,workplan,essayencyclopedia,othersampleessays,etc.IwanttolearnaboutdifferentsampleessaysFormatandwriting,staytuned!第1页共3页医学科未成年人就医授权委托书范文患者姓名：性别：年龄：族别：床号：住院号：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：与患者关系：本人是________(未满18周岁患儿)的监护人。由于本人不能陪医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代字。其中包括以下情形：□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时；□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；使用特定药物或采取特定医疗措施时；□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时；□因病情危急需要紧急治疗时此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特别注明则有效期为壹年

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