头痛与面部疼痛

头痛与面部疼痛第一页，共十九页，2022年，8月28日耳鼻喉科医生的困境病因多样病史相似查体结果非特异正确分类——重要！

第二页，共十九页，2022年，8月28日痛觉感受神经分布颅外肌肉、皮肤鼻腔鼻窦黏膜、软骨膜关节滑膜、关节囊眶内容、颅面部骨膜颅内大动脉（颈内、椎基底、脑膜中、眼、Willis环、静脉窦）颅神经V、VII、IX、X前三对颈神经脑组织、脑室、硬脑膜、颅骨不感受疼痛第三页，共十九页，2022年，8月28日痛觉传导痛觉传入神经——脑干核团处汇聚（多重突触连接）——同侧或对侧丘脑——大脑皮层限制大脑分辨疼痛来源，将疼痛来源牵涉至有过疼痛经历的组织颞下颌关节、咀嚼肌——耳部、面颊及颞部扁桃体窝、声门上喉——中耳上颌窦——上颌牙蝶窦——头顶部、枕部心绞痛——下颌部第四页，共十九页，2022年，8月28日国际头痛学会对头面部疼痛的分类第一部分：原发性头痛1.偏头痛2.紧张型3.丛集性和其他三叉自主神经性4.其他原发性第二部分：继发性头痛5.头部和/或颈部外伤6.颅脑及颈部血管疾病7.非血管性颅内疾病8.某种药物或药物戒断9.感染10.内环境失调11.颅骨、颈部、眼、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构的疾病

12.精神疾病导致的头痛第三部分：头部神经痛、中枢性与继发性面部疼痛以及其他头痛13.头部神经痛与中枢源性面部疼痛14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面部疼痛第五页，共十九页，2022年，8月28日鼻科就诊头面部痛患者疼痛区域为鼻窦区神经内科就诊或治疗后头痛无缓解，伴/不伴影像学上鼻窦病变伴有鼻部症状：鼻塞、流涕等第六页，共十九页，2022年，8月28日对患者的评估病史时间特点：病程、频率、持续时间部位：单/双、局限/弥散性质：强度、特征：搏动性（血管性）针刺样（神经性）

压迫样（腔隙相关）酸痛或烧灼样（肌肉、黏膜性）前驱症状、先兆、诱发因素、伴随症状运动障碍、感觉障碍既往史及齿病史、药物应用史、头痛的家族史第七页，共十九页，2022年，8月28日对患者的评估不应先假定为良性头痛，而评估是否存在严重颅内病变特点：突然发作、极剧烈、逐渐增强、醒来、咳嗽、拉伸运动时头痛加重异常体征：颈项强直、颞动脉触痛或增粗、单侧鼻漏、颅骨叩击痛，视野缺失、复视、轻偏瘫与面神经麻痹全身性主诉：发热、突然呕吐、精神状态低落、晕厥或癫痫发作颅内占位、外伤、血管性病变、脑脊液漏、侵袭性真菌性鼻窦炎第八页，共十九页，2022年，8月28日对患者的评估血压、体温精神状态、颅神经功能耳鼻喉专科检查视力检查：瞳孔、眼球运动、视野及眼底皮肤：疱疹性病变颞动脉触诊不对称颅骨叩击痛（硬膜下病变）CT、MRI、MRA第九页，共十九页，2022年，8月28日鼻源性头痛鼻腔鼻窦疾病可以引起头痛，但作用可能被夸大紧张性头痛（30-78%）偏头痛（12%）鼻源性头痛（5%）鼻窦疾病：急慢性鼻窦炎、占位、侵袭性霉菌病鼻腔解剖结构异常导致黏膜接触第十页，共十九页，2022年，8月28日鼻窦炎性头痛

IHS鼻窦炎性头痛诊断标准额部痛伴面部、耳部或齿部的一个或多个区域疼痛；临床表现、鼻内镜、CT或MRI、实验室检查证实存在急/慢性鼻窦炎头面部疼痛与鼻窦炎的发生或急性加重同时出现急/慢性鼻窦炎缓解或有效治疗后，7天内头面部疼痛缓解慢性鼻窦炎头痛特点中度的钝性压迫性痛，额窦病变疼痛较剧单侧、双侧鼻窦区或眶周晨起、俯身及做Valsalva动作时疼痛加剧伴随症状：流脓涕、鼻塞、嗅觉改变、哮喘加重、咳嗽、全身不适及头晕等。第十一页，共十九页，2022年，8月28日鼻窦炎性头痛

部位与程度与疼痛的部位与程度没有很好的相关性受累鼻窦区域常存在压痛或叩击痛上颌牙痛——上颌窦枕部、顶部、眶后深部痛——蝶窦额部——额窦任何鼻窦——额部、眶后及颞部的牵涉痛鼻窦CT可短期使用镇痛药缓解症状直至鼻窦炎好转第十二页，共十九页，2022年，8月28日其他鼻窦病变引起头痛大多数鼻腔鼻窦新生物并不会引起疼痛，但占位若压迫三叉神经根部或其较大分支可引起剧烈头痛巨大的上颌窦潴留囊肿：单侧的钝性面部痛侵袭性真菌性鼻窦炎疼痛剧烈可伴有颅神经、眼部症状影像学：鼻黏膜、骨膜增厚，骨质破坏，侵犯鼻窦外组织（颅内、眶内、面部软组织）第十三页，共十九页，2022年，8月28日鼻黏膜接触性头痛鼻中隔偏曲棘突、泡状中鼻甲、反向中鼻甲、筛泡或鼻丘气房发育过大、钩突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大CT、鼻内镜接触点利多卡因表面浸润麻醉可使头痛减轻或消失探针刺激头痛加重手术纠正解剖异常第十四页，共十九页，2022年，8月28日头部神经痛定义：影响头颈部感觉神经，导致受累神经分布区域严重的刺痛或搏动性疼痛的疾病。有感觉纤维的颅神经或第1、2、3对颈背根神经。持续疼痛或阵发性疼痛（抽搐样）。神经遭受创伤或慢性炎症。多出现于创伤或炎症后2至6月，有时病史不典型第十五页，共十九页，2022年，8月28日头部神经痛三叉神经：上颌支及下颌支分布区蝶腭神经：上颌骨区感觉过敏，轻触即感疼痛寒冷或情绪低落加重针刺样锐痛。需行MRI检查排除中枢性病变。腰穿排除MS及传染性疾病。治疗卡马西平、加巴喷丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸钠及氯苯甘醚等任何药物都至少要使用2周，可联合用药三环类抗抑郁药及NSAIDs

第十六页，共十九页，2022年，8月28日非典型头痛可持续数年，压力加重可伴发慢性疲劳、抑郁、人格障碍、肠易激惹综合征等解释、安慰，三环类抗抑郁药建议心理科会诊精神检查对治疗也有益处第十七页，共十九页，2022年，8月28日小结头面部痛种类繁多，明确诊断困难详细询问病史，仔细体