妇产科学教学课件：妊娠合并心脏病、糖尿病、甲状腺

妊娠合并心脏病甲状腺疾病糖尿病Cardiovasculardisease重要性是产科严重的合并症直接威胁母儿的健康与生命1997年全国孕产妇死亡率63/10万城市38.3/10万农村80.4/10万孕产妇死亡原因第二位非直接产科死因第一位发生率年代发生率国外报道0.5-1.3%北京大学第一医院1957年2.4%1973-1982年1.2%1983-2002年0.7-0.9%上海妊娠合并心脏病协作组1953-1977年1.1%1975-1984年1.0%1981-1995年0.8%危险性心脏病对妊娠妊娠对心脏病心脏病对妊娠的影响不影响受孕，但严重者妊娠可危及生命妊娠期缺氧、诱发宫缩→pretermlaborfetaldistressFGRfetaldeath婚检很重要！妊娠分娩对心脏病的影响DuringpregnancyDuringlaborPostpartumDuringpregnancyBloodvolume↑：妊娠6-8周开始增加，32-34周达高峰，比孕前增加30-45%，平均增加1500mlCardiacoutput↑：妊娠10周开始增加，32-34周达高峰，比孕前增加30-50%，Heartrate↑：妊娠14周开始增加，每分钟增加10-15次，心脏移位向左上，大血管扭曲Duringlabor能量及氧消耗—增加心脏负担血液动力学改变第一产程：每次宫缩500ml血液进入体循环第二产程：屏气、用力，周围循环阻力增大第三产程：胎盘循环停止、子宫血窦内血进入循环→循环血量↑子宫缩小，腹压骤降，内脏血管扩张→循环血量↓postpartum产后72小时内最危险的时期妊娠？周分娩期产褥期？小时常见的心脏病种类Congenitalheartdisease↑Rheumaticheartdisease↓HypertensiveheartdiseasePeripartumcardiomyopathyMyocarditis↑Arrhythmia↑随着相关学科的进展，妊娠合并心脏病的类型发生变化Congenitalheartdiseaseventricularseptaldefect（VSD）Atrialseptaldefects（ASD）Patentductusarteriosus（PDA）TetralogyofFallotEisenmenger’ssyndromePulmonarystenosisAorticstenosis无紫绀型：紫绀型：Eisenmenger’ssyndrome凡有心脏间隔缺损或大血管分流伴肺动脉高压产生右向左分流而出现紫绀的先天性心脏病临床上多由ASD、VSD或PDA引起属妊娠禁忌，孕产妇死亡率高达25-50%血氧饱和度：79%Hb:16.9g/LHCT:48.8右室偏大，余心腔大小在正常范围。室间隔上段于胸骨左缘大动脉短轴9-11点位回声中断，最大径2cm，升主动脉内径增宽，骑跨于室间隔，骑跨率42%；彩色多普勒超声显示左向右分流信号，最大流速104cm/sec，并可见右向左分流信号，最大流速73cm/sec右室壁增厚，主肺动脉内径1.0cm。超声提示：？不同类型心脏病孕产妇病死率病死率（%）先心病类型<1.0

房缺（单）三尖瓣及肺动脉瓣膜病室缺（单）二尖瓣狭窄（轻）矫正后的法四动脉导管未闭（单）5.0-15.0二尖瓣狭窄伴房颤主动脉缩窄（单）人工瓣膜术后主动脉口狭窄二尖瓣狭窄（中重）心梗未矫治的法四25.0-50.0艾森曼格综合症主动脉缩窄（复杂型）马凡综合征围产期心肌病病因与发病机制不明发病率差异较大妊娠28周-产后5个月内发病类似扩张性心肌病，左心为主孕产妇死亡率高16-60%再次妊娠易复发妊娠期高血压疾病冠状动脉痉挛—心肌缺血心律失常最多见房性早搏室性早搏

诊断心脏病的诊断：病史、体检及辅助检查心功能分级：症状心功能分级Ⅰ级一般体力活动不受限。Ⅱ级一般体力活动略受限，日常体力活动或操作

时即感疲劳、心跳和气急。Ⅲ级一般体力活动明显受限，轻微活动也感心慌、

气短等，只有在完全休息时才无症状。Ⅳ级休息情况下，仍出现明显的心功能不全症状。早期心衰的诊断轻微活动即感胸闷、心跳、气急。夜间阵发性呼吸困难。休息时心率>110次/分、呼吸>20次/分。检查肺底有罗音，咳嗽后不消失。心衰的诱因感染重度贫血过度劳累输液速度过快心衰的临床表现左心衰竭症状：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰。体征：口唇青紫、心率增快、呼吸次数增多，肺底可闻及湿性罗音。心衰的临床表现右心衰竭症状：食欲不振，上腹部胀痛，恶心，尿少体征：颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心衰的临床表现全心衰竭：上述表现同时出现处理原则加强婚检，不宜妊娠者做好避孕妊娠后由产科及内科医师协同处理不能胜任分娩者适时终止妊娠能继续妊娠者给予定期产前检查及保健指导妊娠禁忌症心功能Ⅲ-Ⅳ级既往有心衰史者紫绀型心脏病，有肺动脉高压风湿活动期，并发细菌性心内膜炎严重心律失常者合并其他内科疾病不宜妊娠者终止妊娠时机妊娠12周内实施人工流产已发生心衰者，须心衰控制后终止妊娠不满28周者，钳夹术或中期引产妊娠已达28周以上者，引产的危险不亚于继续妊娠。必要时剖宫产终止妊娠。继续妊娠的处理duringpregnancylaboranddeliverypuerperalduringpregnancy注意休息，减少活动饮食：合理，限盐：4-5g/d、补铁加强产检积极预防和治疗各种合并症心功能Ⅰ-Ⅱ级，在预产期前1-2周入院；心功能Ⅲ-Ⅳ级，发现后立即入院。剖宫产指征：心功能Ⅲ-Ⅳ级、先天性心脏病紫绀型、肺动脉高压。心功能Ⅰ-Ⅱ级，除有产科指征外可阴道分娩；心功能Ⅲ-Ⅳ级宜剖宫产终止妊娠产程中注意镇静、镇痛，适时助产。laboranddeliverypuerperal

产后72小时内严密观察产妇的生命体征、自觉症状，预防心衰及感染。注意休息。哺乳：心功能Ⅰ-Ⅱ级者可哺乳抗生素：7-10天绝育：产后1周心衰的处理强心利尿扩血管其他：休息（半卧位），必要时使用镇静剂；吸氧心脏手术孕期尽量不做心脏手术小结妊娠合并心脏病风险高随着相关科室（心内科、心外科、麻醉科等）的进步，妊娠合并先天性心脏病在增加，成为第一位原因妊娠禁忌症妊娠合并心脏病最危险的时期？？？DiabetesinpregnancyDiabetesinpregnancyGestationaldiabetesmellitusDiabeteswithpregnancy历史1921年胰岛素问世糖尿病妇女顺利妊娠、分娩的可能性大大增加1964年O’Sullivan和Mahan制定了GDM的诊断标准1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型2011年－－GDM诊断的新时代北大医院:1988年底开始对高危人群筛查

1995年开始对所有孕妇全面筛查2006年全国妊娠糖尿病协作组成立现状－－发生率逐渐升高孙伟杰，杨慧霞.中华妇产科杂志.2007;42(6):377-381发生率1995199619971998199920002001200220032004年代2005—2009年回顾性应用新标准：GDM患病率达14.6％

2011年GDM患病高达18.6%1995-2004年NDDG标准病因不十分明确HPLPRLCorticosteroidsProgesterone妊娠期糖代谢变化FPG及两餐间血糖下降--原因：早孕反应、进食减少；中晚孕：胎儿生长、发育、活动需要口服葡萄糖及进餐后，血糖达高峰的时间延迟--原因：食物排空延迟胰岛素抵抗存在--胰岛素敏感性降低妊娠24-28周开始，32-34周达高峰

GDM诊断标准的研究历史NDDGADAInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups(IADPSG)始于46年前O’Sullivan等的研究，其诊断标准几经修改，演变而成NDDG标准和ADA标准，沿用至2010年O’SullivanIADPSGO'Sullivan.Diabetes,1964IADPSG.diabetescare.20102011年新标准被ADA和中国卫生部接受----GDM的诊断进入新时代我国曾用及现在的诊断标准标准空腹1hr2hrs3hrsNDDG(1979)5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA(1997)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)WHO(1999)

7.0/7.8/11.1/IADPSG(2010)5.1(92)10.0(180)8.5(153)中国卫生部(2011)5.1(92)10.0(180)8.5(153)ADA(2011)5.1(92)10.0(180)8.5(153)教科书第八版5.1(92)10.0(180)8.5(153)诊断策略妊娠24-28周75g口服葡萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTest，OGTT）：口服75g葡萄糖，测空腹血糖及服糖后1、2小时三个时点的血糖。正常值：5.1、10.0、8.5

mmol/L任意一点血糖值异常诊断为GDM对母儿的影响孕妇胎儿新生儿子代远期孕妇合并症1macrosomia2Preeclampsia3pretermlaborDKA（orDiabeticKetoacidosis）PolyhydramniosinfectionSpontaneousabortion出生体重6.6kgObesityDiabetesMellitusHypertensionGDM胎儿合并症FetalmalfomationsFetaldistressFetaldeath新生儿合并症RespiratorydistressHypoglycemiaHyperbilirubinemiaCardiachypertrohpyLGADM患者妊娠前咨询全面体检：血糖、HbA1c血压尿蛋白、肾功能心电图眼底检查妊娠禁忌症：有严重的心血管病史肾功能减退眼底有增生性视网膜炎者适宜妊娠者：控制血糖：HbA1c<7%口服降糖药改为胰岛素孕前补充叶酸妊娠期处理控制血糖：饮食、胰岛素、适当活动监测合并症胎儿监护适时终止妊娠饮食保证热量

早孕期：1800-2000kcal/d；中晚孕期：增加200kcal/d

双胎：增加200kcal/d少量多餐不能吃：甜点、饮料少吃：水果适量：碳水化合物、蛋白质、脂肪补充：多种维生素合理的体重增长孕前BMI（kg/m2）孕期体重增长（Kg）低体重<18.512.5-18理想体重18.5-24.911.5-16超重25.0-29.97-11.5肥胖≥30.05-9胰岛素治疗饮食控制不满意者应用胰岛素不通过胎盘，孕期应用是安全的运动疗法意义：适当运动可增加对胰岛素的敏感性推荐：中等强度的有氧运动限制：先兆早产、前置胎盘、高血压等运动强度运动时间（min）运动项目低等30散步、乘车(站立)、购物、清扫房间、炊事中等20平地走、洗衣、孕妇操、瑜伽孕期监测孕妇监测血糖、并发症胎儿监测先天畸形、生长发育、宫内缺氧孕期监测孕妇监测血糖并发症胎儿监测先天畸形生长发育宫内缺氧分娩时机及方式无合并症者:预产期前有合并症者：适时方式：GDM不是剖宫产指征产后处理新生儿监测血糖产妇监测血糖、调整胰岛素postpartumfollow-up妊娠是DM的一次“筛查试验”GDM对孕妇及其后代的影响不能随着妊娠的结束而结束做好产后随访，进行DM知识的教育可有效减少其远期发生DMThyroidDiseases妊娠合并甲状腺疾病一个新兴的热门学科*对于这些孕妇的管理需要产科医生的参与中国指南的制定开始邀请产科医生的参与荷兰学者Vulsma首次发现：甲状腺素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺素，推翻了甲状腺素不能通过胎盘的传统观点美国学者Haddow发现：母体亚临床甲减对后代神经智力发育有影响VulsmaT，etal.NEnglJMed.1989既往：只得到了内分泌医生的关注现在：越来越多的产科医生开始关注HaddowJE,etal.NEnglJMed.1999《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会*产科医生需要了解的内容*产科医生需要了解的内容*甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管前方它是身体代谢的主要调控者，影响各个重要脏器的功能甲状腺功能异常影响全身器官TheThyroidIncreasedLDLcholesterol2Elevated

triglycerides2TheLiverTheIntestinesConstipation4DecreasedGImotility4Decreasedfertility6Menstrualabnormalities6TheReproductiveSystemDepression1Decreasedconcentration1Generallackofinterest1Impairedfetalintellectualdevelopment7TheBrainDecreasedfunction5Fluidretentionandedema5TheKidneysDecreasedheartrate3Increasedbloodpressure3Decreasedcardiacoutput3Diastolicdysfunction3TheHeart1. NemeroffCB.Clinicalsignificanceofpsychoneuroendocrinologyinpsychiatry:focusonthethyroidandadrenal.JClinPsychiatry.1989;50(suppl):13-20.2. KlausenIC,NielsenFE,HegedüsL,GerdesLU,CharlesP,FaergemanO.Treatmentofhypothyroidismreduceslow-densitylipoproteinsbutnotlipoprotein(a)Metabolism.1992;41:911-914.3. PolikarR,BurgerAG,ScherrerU,NicodP.Thethyroidandtheheart.Circulation.1993;87:1435-1441.4. Vassilopoulou-SellinR,SellinJH.Thegastrointestinaltractandliverinhypothyroidism.In:BravermanLE,UtigerRD,eds.WernerandIngbar’sTheThyroid.7thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-RavenPublishers;1996:816-820.5. MosesAM,ScheinmanSJ.Thekidneysandelectrolytemetabolism.In:BravermanLE,UtigerRD,eds.WernerandIngbar’sTheThyroid.7thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-RavenPublishers;1996:812-815.6. EmersonCH.Thyroidfunctionanddiseaseinthefemale.In:GoldJJ,JosimovichJB,eds.GynecologicEndocrinology.4thed.NewYork,NY:PlenumPublishingCorp;1987:109-133.7. HaddowJE,PalomakiGE,AllanWC,etal.Maternalthyroiddeficiencyduringpregnancyandsubsequentneuropsychologicaldevelopmentofthechild.NEnglJMed.1999;341:549-555. 孕妇甲状腺的变化妊娠对甲状腺是一种应激刺激，妊娠期间甲状腺体积会增大10%-40%，但生理性甲状腺肿很难察觉。甲状腺素和每天碘的需求量增加50%这会导致碘缺乏或甲状腺贮备有限的女性在妊娠后期发生甲减*胎儿甲状腺的发育第5周胎儿的甲状腺组织开始出现第10周开始有功能第12周甲状腺有独立功能，胎儿血清中可以测到：T3、T4和TSH妊娠第26周，胎儿甲状腺功能完整建立高危妊娠，第3版，900-910*妊娠26周前胎儿需要的甲状腺素主要依靠孕妇及时筛查有助于及时补充产科医生需要了解的内容*甲状腺激素的产生*三种抗体都是IgG，可以通过胎盘。甲亢或甲减对胎儿的影响与抗体是否阳性关系密切自身免疫甲状腺疾病相关抗体TPOAb自身免疫甲状腺病（AITD）的标志性抗体，是诊断桥本甲状腺炎（HT）的金标准，Graves病（GD）的佐证一旦阳性，很难逆转。孕期会下降约50％，产后上升，产后6个月恢复至孕前水平*TGAb自身免疫性甲状腺病的标志性抗体往往与TPOAb同时存在TRAb用于Graves病的诊断和鉴别诊断用于Graves病复发甲状腺激素的功能甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进组织分化、生长和发育成熟的作用。在人类和哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长发育不可缺少的激素，特别是对神经系统和骨骼的发育尤为重要。促进胎儿形态分化（胚胎从简单结构发育成十分复杂结构的过程）hCG对妊娠期TH的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979hCG与TSH相同的α亚单位相似的β亚单位

受体亚单位镜像关系hCG每增高10,000IU/LTSH降低0.1mIU/L*妊娠早期TSH，TRAb(−)，不一定是甲亢妊娠期甲状腺功能评价指标的变化MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠早期血清TSH值降低伴FT4水平轻度升高，并不一定提示甲亢从妊娠10周开始，TT4保持稳定，接近非妊娠期参考值的1.5倍妊娠早期，血清FT4较非孕期升高10-15%妊娠后期，血清FT4较非孕期低10-30%+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TVTBG在排卵后第20天开始增加，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非孕期的1.5-2倍*产科医生需要了解的内容*妊娠合并甲状腺疾病的管理患甲状腺疾病的女性孕前咨询孕期识别甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病的孕期及产后管理*产科医生可以不知道如何治疗，但需要知道哪些人需要治疗妊娠合并甲状腺疾病甲减甲亢妊娠期甲减临床甲减亚临床甲减低甲状腺素血症*桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本病，1912年日本九州大学Hashimoto(桥本)首先报道而命名是自身免疫性疾病常有甲状腺疾患家族史，是造成甲减的最常见的原因。占80%美国妊娠期临床甲减的患病率0.3%~0.5%;国内报告的患病率是1.0%孕前咨询甲减：已患临床甲减妇女计划妊娠,需要将血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后妊娠(推荐级别B)。

*临床甲减对妊娠结局的危害妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。推荐2-3：推荐级别：A妊娠期甲减的诊断和处理*妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。（A级）如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（B级）妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。（A级）临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周，在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。（B级）临床甲减孕妇产后L－T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L－T4量（B）妊娠期亚临床甲减者的处理*TPOAb阳性的亚临床甲减：推荐治疗妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围（2.5th－97.5th）。（A级）如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（B级）妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。TPOAb阴性的亚临床甲减：不反对也不推荐治疗低甲状腺素血症的处理*不推荐治疗低甲状腺素症：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10或者5百分位点,血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th)单纯性低甲状腺素血症(isolatedhypothyroidism)是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（B级）妊娠期甲状腺毒症甲状腺毒症：指循环血中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性过高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征甲状腺功能亢进症：由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称甲状腺功能亢进症，简称甲亢*Graves病古老的疾病1786年被首先描述，1835年命名（RobertJamesGraves，爱尔兰内科医师）是一种循环中存在TSH受体抗体（TRAb），并刺激甲状腺激素分泌的自身免疫性疾病占妊娠期甲状腺毒症病因的85％妊娠期甲状腺毒症患病率为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%妊娠期甲亢综合征（Syndromeofgestationalhyperthyroidism）孕前咨询甲亢：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠，131碘治疗的甲亢患者至少需要在治疗结束6个月后妊娠(推荐级别A)。甲减：已患临床甲减妇女计划妊娠,需要将血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后妊娠(推荐级别B)。

*妊娠期甲亢对母儿的影响甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关*妊娠期临床甲亢的处理*Graves病：TRAb（+）如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠20－24周测定TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（B）哺乳期服用抗甲状腺药物（antithyroiddrug，ATD）是安全的。可在哺乳后分次服药妊娠甲亢综合征的处理*妊娠甲亢综合症（SGH）：TRAb（-）与胎盘分泌过量的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗妊娠剧吐患者：44/67甲功异常（TSH↓orFT4↑）而没有甲状腺疾病，30％TSH测不出，60％TSH低ATD治疗丙硫氧嘧啶(PTU)甲巯咪唑(他巴唑=赛治=MMI)硫胺类药物机制：竞争性抑制碘的有机化过程副作用：可通过胎盘粒细胞缺乏和肝功能异常*两种药物的特性与使用情况比较类别PTUMMI半衰期（h）16～8药物疗效低比PTU高10倍是否与血浆蛋白结合结合不结合胎盘通过率低较高胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0药物剂型50mg/片5mg、10mg/片药物用量1次/8h1～2次/d患者依从性稍差较好畸形类型无特殊先天性皮肤缺损、气管食管瘘、面部畸形等肝功能衰竭有未见报道药物选择早孕期优先中晚孕期优先*妊娠期甲亢的控制目标妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐7-7推荐级别：B推荐7-8推荐级别：B应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标*从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后2妊娠期甲亢的手术选择妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是妊娠中期的后半期推荐7-9推荐级别：A妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性妊娠期间，甲状腺疾病，往往症状不典型，不易及时发现，如果不及时治疗，仍然可能对母、儿造成影响，需要进行甲状腺疾病的筛查，才能及时诊断，减少对母、儿的影响。妊娠期甲状腺疾病的筛查推荐11-1推荐级别：A筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊推荐11-2推荐级别：B成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群推荐级别A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊推荐级别B：推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊妊娠期甲状腺疾病的筛查根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐11-3推荐级别：B问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志甲状腺一叶切除术后甲减患病率达33%DeCarlucciDJr,etal.2008.Thyroidfunctionafterunilateraltotallobectomy:riskfactorsforpostoperativehypo-thyroidism.问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志与TPOAb(—)者比较，TPOAb(+)女性发生临床甲减的OR值接近40CanarisGJ,etal.2000.TheColoradothyroiddiseaseprevalencestudy.ArchInternMed160:526–534.问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志值得注意的是：并非所有的OH女性都有症状一项病例对照研究显示：OH组只有30％有症状，对照组17％有症状CanarisGJ,etal.1997.Dotraditionalsymptomsofhypothyroidismcorrelatewithbiochemicaldisease?JGenInternMed12:544–550.问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志患1型糖尿病的患者孕期甲减患病率达16%Jovanovic-PetersonL,etal.1988DenovoclinicalhypothyroidisminpregnanciescomplicatedbytypeIdia-betes,subclinicalhypothyroidism,andproteinuria:anewsyndrome.AmJObstetGynecol159:442–446.问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志患其他自身免疫病的患者常伴自身免疫性甲状腺病，包括白癜风、肾上腺功能不全、甲状旁腺功能低下、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化、系统性红斑狼疮及干燥综合征。看到自身免疫，想到甲状腺；看到甲状腺，想到自身免疫LadensonPW2005Diagnosisofhypothyroidism.In:BravermanLE,UtigerRD(eds)Werner&Ingbar’sTheThyroid:AFundamentalandClinicalText,9thedition.Lippincott,Williams&Wilkins,Philadelphia,pp857–863.问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志不孕妇女在不孕症的诊治过程中应筛查TSH。一项研究显示：治疗的不孕症女性2%有甲亢。甲减（包括临床甲减和亚临床甲减）的发生率为1-43%PoppeK,etal.2002Thyroiddys-functionandautoimmunityininfertilewomen.Thyroid12:997–1001.问题67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史（或）131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性的妇女有甲减或甲减的症状或临床表现1型糖尿病其他自身免疫病不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（体重指数>40kg/m2）30岁以上妇女有流产、早产史居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女*妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.2012.中华围产医学杂志头部或颈部放射线照射史的女性，八年后67%的患者发生甲减。MercadoG,etal.2001Hypothyroidism:afrequenteventafterradiotherapyandafterr