2014白血病修改P的课件

2023/2/251流行病学

发病率：九种高发恶性肿瘤，年发病率2～4/105分布特点男性>女性我国AL>CLAL:AML多,成人：AML；儿童：ALLCL:CML多,CML20-50岁多见，CLL50岁以上老年人多2023/2/252白血病分类

慢性白血病急性白血病原始>30%

AL:ALLANLLCL:CMLCLLCNLCMML

特殊少见类型:PCLHCLHTLL

非白血性白血病白细胞增多>15×109/L见白血病细胞

ALL分为T-ALL,B-ALL:

外周血白细胞总数细胞的形态和组化分化程度和自然病程MICM分型2023/2/253急性白血病急性白血病（acuteleukemia，AL）：

造血细胞受抑浸润器官组织。异常原始早期幼稚白血病细胞FAB分类：急性白血病急性淋巴细胞白血病ALL急性非淋巴细胞白血病AMLM0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L32023/2/255国内1986年根椐FBA1982分型标准修订分型急性髓细胞白血病M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，M2a，M2b2023/2/256急性髓细胞白血病M3（急性早幼粒细胞白血病APL）

多颗粒的早幼粒细胞在NEC≥30%。染色体t（15；17）和PML/RARα融合基因。M3a，M3bM4（急性粒-单核细胞白血病AMMoL）M4a，M4b，M4c，M4EoM4Eo：嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。可查到inv/del(16)M5（急性单核细胞白血病）骨髓原单核+幼单核≥30%。原单核细胞（I型+II型）≥80%为M5a,CD14阳性。M5a，M5bM6（急性红白血病AEL）红系>50%,非红系原始>=30%M7（急性巨核细胞白血病MKL）原始细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为II型2023/2/258急性早幼粒细胞白血病易并发（DIC）全身广泛性出血

部位:齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑月经多、消化道、呼吸道内脏出血颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡出血出血：40%患者早期有出血，可见于皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内。2023/2/2510：部位：口腔炎、齿龈炎、肛周感染病原菌：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌等真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌病毒：带状疱疹、CMV感染、卡肺发热、感染：淋巴结肝脾肿大：多见于急淋也见于M4、M5无痛性肿大，轻中度骨骼和关节的浸润：胸骨压痛较为特异骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊多见于急淋骨髓坏死是时巨痛眼部浸润：绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突出、复视或失明，多见于急粒，偶见于急单白血病C可直接浸润视N、脉络膜、视网膜口腔和皮肤：齿龈浸润常见于M4、M5的患者皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，Sweet综合症2023/2/2515淋巴结及肝、脾肿大：急淋及M4、M5型多见骨和关节痛：儿童、急淋多见，胸骨下端局部压痛皮肤sweet、粘膜浸润：M4、M5多见。眼部浸润：ANLL多见粒细胞肉瘤或绿色瘤：睾丸浸润：急淋多见。器官和组织浸润2023/2/2516贫血：正细胞、正色素性贫血血小板：<50×109/L。白血病计数：可见原始和（或）早期幼稚细胞。高白细胞性白血病：白细胞>100×109/L血常规2023/2/2517有核细胞增生明显活跃或极度活跃以原始和早期的幼稚细胞为主，裂孔现象白血病细胞>30％NEC(WHO>20%)形态异常：Auer小体常见于急粒白血病细胞，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时，不见于急淋

骨髓象2023/2/2518

急淋急粒急单过氧化物酶（POX）（—）分化差的原始细胞

（－）~（+）分化好的原始细胞

（+）~（+++）（－）~（+）糖原反应（PAS）（+）成块或颗粒弥漫性淡红色（－）/（+）呈淡红色钟表面状（－）/（+）非特异性酯酶（NSE）（－）NaF抑制不敏感（－）~（+）能被NaF抑制（+）碱性磷酸酶（AKP/NAP）增加减少或（－）正常或增加急性白血病组化2023/2/2519尿酸，LDH,电解质：高血钙溶菌酶：M4、M5型显著升高CSF血液生化检查2023/2/2520白血病部分亚型的染色体和基因改变

类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3（B-ALL）t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL（5%~20%）t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/abl1999急性髓系白血病WHO分类2023/2/2521伴有重现性遗传学异常AML

AML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型]AML伴有11q23(MLL)异常

伴有多系病态造血AML

继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD

治疗相关性AML和MDS

烷化剂相关型拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型

其他型

不另做分类的AML免疫学检查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-αβTCR-γδMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）急性白血病免疫学分型分型条件急性未分化性白血病（AUL）髓系和T或B系抗原积分均≤2急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病髓系和B或T系抗原积分均＞2伴有髓系抗原表达的ALL（My＋ALL）伴有淋巴系抗原表达的AML（Ly＋AML）T或B系积分＞2，同时粒-单系抗原表达，但积分≤2髓系积分＞2，同时淋巴系抗原表达，但积分≤2单表型AL表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0诊断与鉴别诊断2023/2/2524结合临床特点、血象、骨髓像与血像异常、发热、出血、及脏器受侵疾病鉴别治疗要点支持对症治疗化疗CNLS的防治造血干细胞移植细胞因子治疗老年急性白血病的治疗2023/2/2526

感染的防治：出血的防治：纠正贫血：

尿酸性肾病的防治：血细胞分离支持治疗2023/2/2527

诱导缓解个体化早期足量联合间歇

CR

临床血像骨髓像(原始<=5%)

缓解后治疗：采用大剂量、多药联合和交替、序贯化学治疗2023/2/2528急性淋巴细胞白血病的诱导缓解治疗：方案药物剂量用法VP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天强的松40～60mg口服，第1～28天VDP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天柔红霉素40～60mg静注，第1～3，15～17天强的松40～60mg口服，第1～28天VDLP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天柔红霉素40～60mg静注，第1～3，15～17天左旋门冬酰胺酶5000～10000U静注，第16～28天强的松40～60mg口服，第1～28天2023/2/2529缓解后治疗3～5年巩固强化2-4疗程原诱导方案或EA、HDMTX交替、序贯维持治疗间歇期间歇期6-MP

75mg／m2

QD,MTX20mg／m2

QW急性髓细胞白血病化疗2023/2/25302023/2/2531诱导分化、凋亡治疗：M3a全反式维甲酸（ATRA)、三氧化二砷（As2O3）缓解后治疗早期巩固强化4-6疗程原诱导缓解方案、无交叉耐药新药联合方案、MDAra-c

0.5-1g/m2q12h*3D/联合2023/2/2532有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。脑脊液改变压力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分白细胞＞0.01×109／L涂片见到白血病细胞蛋白＞450mg/L排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。

中枢神经系统白血病诊断2023/2/2533预防：ALL确诊即预防性MTX10mg＋地塞米松5mg，鞘注每周1～2次，连4～6次，完全缓解后在2周内继续给药4次，后每6周1次，共2年或全颅照射18CY。ANLL除M4型、M5型外，完全缓解后鞘内注射MTX10mg加地塞米松5mg，每周2次，用2～3周。治疗：_MTX10～15mg＋地塞米松5mgit

biw，至症状体征消失，CSF恢复正常后5-10mgitq6-8w随化疗结束。配合全颅照射(18～24GY)MTX不耐受可予Ara-c30-50mg/m2中枢神经系统白血病防治1.症状和体征消失。2.血象Hb≥100g/L（男）或90g/L（女）中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L

血小板≥100×109/L

外周血白细胞分类中无白血病细胞。3.骨髓象:原始+第二代≤5%。

CR3-5年持续缓解>=5年长期存活5-10年临床治愈化学治疗完全缓解标准:1.基础研究四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。基础2.诊断手段形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（MICM）。难点3.四大临床表现+基本治疗（化疗+支持治）。重点4.高级治疗（干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。热点小结2023/2/2536慢性粒细胞白血病慢粒（chronicgranulocyticleukemia，CGL），多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病。

脾肿大白细胞总数异常增高特征性Ph染色体20-50Y2023/2/2537

代谢亢进症状：低热、盗汗、乏力、体重减轻等。

肝脾肿大：脾肿大为最典型特征，巨脾伴脾栓塞。

胸骨压痛中下段为著重要特征。高WBC淤滞症（WBC>200×109/L）：呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血等。阴茎异常勃起（特异但少见）临床表现2023/2/2538实验室检查血象WBC在50～200×109/L中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主嗜酸和嗜碱粒细胞增多骨髓象粒系增生，中幼粒晚幼粒为主。2023/2/2541细胞化学及血液生化：

NAPVitB12尿酸染色体与分子生物学检查：特征性的Ph染色体：t(9;22)(q34;q11)

，bcr\abl融合基因2023/2/2542血象骨髓象脾大染色体诊断2023/2