2022年医学专题-外科感染讲义

第十二章：外科(wàikē)感染

（SurgicalInfection）第一页，共六十三页。第一节：概论(conspectus)

外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：①一般感染；②特异性感染；③手术及创伤伤口(shāngkǒu)感染；④手术后远离伤口的感染；⑤器械检查后的感染。第二页，共六十三页。外科感染的特点：

①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓(huànóng)、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌引起的混合感染。第三页，共六十三页。

一、分类(fēnlèi)(classification）：

（一）、病因分类（Etiologicalclassification）1、非特异性感染(nonspecificinfection)如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)：结核、破伤风、气性(qìxing)坏疽。第四页，共六十三页。（二）、病程(bìngchéng)分类（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection

）：病程大于二月

3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～

二月第五页，共六十三页。（三）、其他分类(fēnlèi)：

1、原发性感染2、继发性感染

3、混合性感染4、二重感染

5、条件性感染5、医院内感染第六页，共六十三页。

二、病因（Etiologicalfactor）：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）

◆粘附因子(yīnzǐ)、荚膜或微荚膜

◆胞外酶、外毒素、内毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）

◆病菌数量

◆条件致病菌第七页，共六十三页。常见(chánɡjiàn)的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+

产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓(huànóng)，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。第八页，共六十三页。3、大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌尿系感染(gǎnrǎn)的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌(Bacilluspyocyaneu)：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌(Bacillusproteus)：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。

第九页，共六十三页。（二）人体(réntǐ)的防御能力

1、局部(júbù)情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；

2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）

特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人第十页，共六十三页。三、感染(gǎnrǎn)的预防(Preventionofinfection)：（一）防止微生物污染

认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力

特异性免疫疗法；积极治疗(zhìliáo)降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；第十一页，共六十三页。四、病理变化(Pathologicalchange)：（一）非特异性感染

1、炎症(yánzhèng)好转2、局部化脓3、炎症扩散4、转为慢性炎症（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染第十二页，共六十三页。

五、诊断(zhěnduàn)(diagnosis)（一）临床表现(Clinicalsituation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲(shíyù)减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等第十三页，共六十三页。（二）辅助检查(Assistexamination)：

1、化验(huàyàn)检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、

肾功、蛋白、免疫、等

2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等

3、诊断性穿刺：第十四页，共六十三页。

六、治疗（Therapy）：

原则：①去除(qùchú)感染病因和毒性物质

②增强人体的抗感染和修复能力

（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷(rèfū)、超短波、红外线理疗）4、手术治疗第十五页，共六十三页。

（二）全身(quánshēn)疗法：1、支持疗法：①休息②加强(jiāqiáng)营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗第十六页，共六十三页。第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖（furuncle)

（一）病因(bìngyīn)：

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

第十七页，共六十三页。（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉(jìngmài)、眼静脉(jìngmài)进入颅内海绵状静脉(jìngmài)窦引起颅内感染，故不能挤压。第十八页，共六十三页。第十九页，共六十三页。

（四）预防：

注意卫生、勤洗澡(xǐzǎo)换衣、剪指甲。

（五）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。第二十页，共六十三页。二、痈(carbuncle)

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺(hànxiàn)的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。第二十一页，共六十三页。（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身(quánshēn)：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。第二十二页，共六十三页。第二十三页，共六十三页。（四）治疗：

全身治疗：休息、营养(yíngyǎng)、镇痛剂、抗菌素。

局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。第二十四页，共六十三页。三、急性(jíxìng)蜂窝织炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易(bùyì)局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。第二十五页，共六十三页。（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎

红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变(bìngbiàn)部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；

深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。

新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。第二十六页，共六十三页。

产气性皮下蜂窝织炎

由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。

全身：

高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数(jìshù)↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。第二十七页，共六十三页。（四）治疗(zhìliáo)：、患部休息、早期(zǎoqī)热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。第二十八页，共六十三页。四、丹毒(dāndú)（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部(miànbù)和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。第二十九页，共六十三页。第三十页，共六十三页。（三）治疗(zhìliáo)、休息、抬高(táiɡāo)患肢。、50%硫酸镁湿热敷。、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。第三十一页，共六十三页。五、脓肿(nóngzhǒng)（abscess）（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死(huàisǐ)、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。第三十二页，共六十三页。（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛(yātòng)。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。第三十三页，共六十三页。第三十四页，共六十三页。（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

2、脓肿(nóngzhǒng)形成之后，切开引流脓腔。第三十五页，共六十三页。六、浅部急性(jíxìng)淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现

急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)

早期：淋巴结肿大，疼痛(téngtòng)和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。

急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。第三十六页，共六十三页。（二）治疗(zhìliáo)

1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓(huànóng)形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素第三十七页，共六十三页。第三节手部化脓性感染（自学(zìxué)内容）

一、甲沟炎和指头(zhǐtou)炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染◆化脓性腱鞘炎◆化脓性滑囊炎◆掌深间隙感染第三十八页，共六十三页。第四节：全身性外科(wàikē)感染

败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇(jiànxiē)地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。第三十九页，共六十三页。脓毒症：（sepsis)

是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症：(bacteremia)

细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（SIRS）

是机体失去控制的过度放大(fàngdà)且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。病因：

细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；

◆静脉导管感染

◆肠源性感染第四十页，共六十三页。临床表现：（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕(tóuyūn)、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克第四十一页，共六十三页。（二）不同(bùtónɡ)病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹(pízhěn)、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。第四十二页，共六十三页。

2、G-细菌引起的脓毒症（主要(zhǔyào)由大肠杆菌、绿脓

杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加(zēngjiā)不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。第四十三页，共六十三页。

3、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况迅速(xùnsù)恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。

第四十四页，共六十三页。诊断(zhěnduàn)：根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类(yīlèi)细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。第四十五页，共六十三页。治疗(zhìliáo)：局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱(ɡuǎnɡpǔ)、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。第四十六页，共六十三页。破伤风(tetanus)病因：

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长(shēngzhǎng)繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入

●生存条件—缺氧环境第四十七页，共六十三页。病理(bìnglǐ)生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。

交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常(zhèngcháng)抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。第四十八页，共六十三页。临床表现：1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项(jǐngxiàng)肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。第四十九页，共六十三页。特点：①每次发作持续(chíxù)数秒至数分。

②声光、震动、触摸、均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般(yībān)无高热。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭第五十页，共六十三页。诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型(diǎnxíng)的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直(qiángzhí)，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽

肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，

剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。第五十一页，共六十三页。预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫(miǎnyì)疗法。

1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底(chèdǐ)清创，3%双氧水冲洗。第五十二页，共六十三页。3、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理(chǔlǐ)欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注第五十三页，共六十三页。治疗(zhìliáo)：1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：

①早期应用；②首次(shǒucì)2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip第五十四页，共六十三页。3、控制和解除(jiěchú)痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用(shǐyòng)镇静剂、安眠药：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip第五十五页，共六十三页。4、防治(fángzhì)并发症：

①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用(yìngyòng)抗菌素：青霉素、先锋类。第五十六页，共六十三页。四、治疗：

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，

伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情(bìngqíng)

严重者可考虑截肢手术。

2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：

青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量

静脉注射。

4、全身支持疗法：第五十七页，共六十三页。第六节：抗菌药物(yàowù)的选择预防性应用抗菌素的主要适应症：

1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。5、进行人造留置(liúzhì)物手术。6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。第五十八页，共六十三页。临床不合理使用抗菌素的现状滥用药(yònɡyào)、