2022年医学专题-晚期癌症疼痛控制讲义

癌痛的治疗(zhìliáo)李嘉诚基金会广西医科大学一附院宁养院钟进才第一页，共四十一页。第二页，共四十一页。晚期癌症病人的常见(chánɡjiàn)身体症状（312例）

%疼痛(téngtòng)(中度↑)72.4疲乏倦怠92.3消瘦90.7食欲不佳72.6恶心呕吐48.7肢体水肿36.2

%便秘27.9贫血24.4呼吸困难(hūxīkùnnán)22.8咳嗽21.8胸水11.9腹水7.7中国肿瘤临床与康复2004，11（1）：91-93第三页，共四十一页。晚期癌症病人的身体(shēntǐ)照顾控制身体不适症状(zhèngzhuàng)至最低整洁的需要饮食合适大小便处理能活动睡眠安适环境适合第四页，共四十一页。第五页，共四十一页。第六页，共四十一页。第七页，共四十一页。第八页，共四十一页。第九页，共四十一页。第十页，共四十一页。第十一页，共四十一页。癌痛的全面(quánmiàn)评估

明确癌症的诊断、了解治疗情况以及目前存在的问题。相信患者的主诉，了解疼痛的发病时间、部位、数目、程度、性质、和病期、持续性或间断性、加重(jiāzhòng)或减轻因素、疼痛的治疗史（用药、效果、副作用）、疼痛对患者和家属的影响。第十二页，共四十一页。分析确定癌痛患者疼痛(téngtòng)的原因身体因素：

（1）由癌症侵犯引起（80%）（2）与癌症治疗有关（10%）（3）与癌症相关（8%）（4）与癌症无关（8%）必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔、脑转移(zhuǎnyí)等。社会-心理因素：如恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等。第十三页，共四十一页。

疼痛程度(chéngdù)评估

程度分级法（VRS）：0级:无痛。1级（轻度(qīnɡdù)）：虽有疼痛但能忍受。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受。3级（重度）：疼痛剧烈。

第十四页，共四十一页。第十五页，共四十一页。无痛疼痛(téngtòng)影响睡眠无法(wúfǎ)入睡剧痛(jùtònɡ)轻度中度重度

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910数字分级法（NRS）第十六页，共四十一页。目测(mùcè)模拟法（VAS）：

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无痛最激烈疼痛第十七页，共四十一页。完整(wánzhěng)的癌痛诊断癌症诊断疼痛原因(身体因素、心理社会因素)部位(bùwèi)疼痛程度第十八页，共四十一页。癌痛的治疗(zhìliáo)（一)抗肿瘤治疗放疗(fànɡliáo)：化疗：

手术：中医中药：（二）控制感染第十九页，共四十一页。药物在癌痛治疗(zhìliáo)中的地位与作用1983年我国吗啡(mafēi)消耗量是7kg/年，2002年为253kg/年（人均0.195mg）。虽有很大进步，但与发达国家相比（人均22.28mg），仍有很大差距。2001-2004年广西医科大学一附院吗啡(mafēi)用量第二十页，共四十一页。规范化的药物(yàowù)止痛治疗癌痛的三阶梯止痛原则止痛药物(yàowù)的剂量滴定初始处方举例注意事项常见不良反应的处理骨转移疼痛的处理爆发性疼痛的处理神经病理性疼痛的处理第二十一页，共四十一页。三阶梯镇痛(zhèntònɡ)原则

非阿片类药物(yàowù)±辅助药物弱阿片类药物(yàowù)±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节第二十二页，共四十一页。轻度(qīnɡdù)疼痛一线药物二线药物或当疼痛(téngtòng)控制不佳时难治性疼痛(téngtòng)椎管内使用阿片类

±可乐定

±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物

改良后的癌痛阶梯治疗方案第二十三页，共四十一页。止痛(zhǐtònɡ)药物的剂量滴定

癌痛＞7→｛应用短效阿片药吗啡片10-30mgq4hATC,

吗啡片5-15mgprn预防便秘、恶心教育(jiàoyù)、心理治疗}24h后再评估癌痛4－6→{滴定短效阿片药或阿片复方剂路盖克片1-2＃

q4hATC

路盖克片1/2-１#

prn或吗啡片5-10mgq4hATC

吗啡片2.5-5mgprn其他同上}24-72h后再评估癌痛1-3→{可单用NSAID}24-72h后再评估第二十四页，共四十一页。止痛药物(yàowù)的剂量滴定（2）

再评估疼痛程度＞7→{评估诊断再滴定短效阿片药，ATC和prn均增加50－100％心理社会(shèhuì)支持}24h再评估

4－6→{评估诊断再滴定短效阿片药，

ATC和prn剂量均增加25－50％心理社会支持}24-72h再评估3——{评估诊断，再滴定短效阿片药，ATC和prn剂量均增加25％}24-72h再评估第二十五页，共四十一页。止痛(zhǐtònɡ)药物的剂量滴定（3）

直到疼痛程度≤2，将ATC的即释片改为缓释片，即释片备用辅助用药心理社会支持(zhīchí)治疗处理药物不良反应定期的再评估第二十六页，共四十一页。癌痛治疗的初始处方(chǔfāng)举例：

重度疼痛（疼痛评分(píngfēn)为7－10分）处方一：盐酸吗啡片10－30mgq4hATC

盐酸吗啡片5-15mgprn处方二：美菲康片30mgq12hATC

盐酸吗啡片10mgprn处方三；多瑞吉贴剂2.5mg外贴q72h

盐酸吗啡片10mgprn第二十七页，共四十一页。中度癌痛（疼痛(téngtòng)评分为4－6分）处方(chǔfāng)一：盐酸吗啡片5－10mgq4hATC盐酸吗啡片2.5-5mgprn处方二：路盖克片1－2＃q4hATC

路盖克片1/2－1＃PRN处方三：双克因片60-120mgq12hATC

路盖克片1-2#prn第二十八页，共四十一页。轻度(qīnɡdù)疼痛（疼痛评分≤3）

处方一：扑热息痛片0.5-1tid处方二：芬必得1＃q12h处方三：路盖克片1＃q4hATC路盖克片1/2－1＃prn如应用(yìngyòng)即释片止痛，则临睡前可增加50－100％的剂量服用。第二十九页，共四十一页。常见(chánɡjiàn)不良反应处理恶心呕吐便秘头晕尿潴留过度镇静、嗜睡幻觉、精神错乱呼吸(hūxī)抑制身体依赖性与耐受性精神依赖第三十页，共四十一页。恶心(ěxīn)呕吐发生率约30％，是可耐受的副作用，多数病人在4－7天后逐渐缓解。原因(yuányīn)：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高钙血症、脑转移、脑血管意外。预防：在使用阿片类药物时应常规给予。胃复安或吗丁啉治疗：轻度：胃复安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉透皮贴剂。

第三十一页，共四十一页。便秘(biànmì)：发生率90－100％，是阿片类药物不可耐受(naishòu)的副作用。预防：(1)多喝水，进食高纤维食物，适当活动。(2)缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予番泻叶片2＃qd-tid或果导片２＃qd-tid处理：(1)评估原因和程度。(2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。（3）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。第三十二页，共四十一页。过度(guòdù)镇静、嗜睡

原因：剂量偏大、并用镇静剂、有脑转移、高钙血症、年老体弱者等。注意：部分病人因为长期疼痛，无法睡眠，十分疲惫，药物充分止痛后可能睡眠较长时间，并非过度镇静，要仔细鉴别。预防：按阶梯使用止痛药，初次剂量要适当(shìdàng)，剂量以25－50％逐渐增加，尤其对老年及高危病人。治疗：减少剂量。减少镇静药物剂量或停用镇静药。换药，如将多瑞吉贴剂换为吗啡片。用兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、利他林等。第三十三页，共四十一页。幻觉、精神(jīngshén)错乱少见。常见于老人、高钙血症患者。处理(chǔlǐ)：氟哌啶醇如情况严重，必要时可停药第三十四页，共四十一页。头晕(tóuyūn)

发生率约１５％为自限性症状，多数病人可在5-6天后减轻.处理：卧床休息(xiūxi)应用维生素Ｂ６、浓茶、咖啡因可减轻症状。必要时停药第三十五页，共四十一页。呼吸(hūxī)抑制这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。

原因：多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速(xùnsù)缓解者。临床表现：针尖样瞳孔呼吸频率小于8次/分。第三十六页，共四十一页。预防：对有肺功能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病人增加的幅度要小。首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。治疗：

纳络酮0.2-0.4mg靜脉注射，可2小时重复(chóngfù)。可并用呼吸兴奋剂。注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解救治疗并密切观察。第三十七页，共四十一页。身体(shēntǐ)依赖性和耐受性所谓(suǒwèi)身体依赖性也就是停药时产生戒断症状；而耐受性则是重复使用止痛药物时其药效下降。这两种均是正常的药理学反应，不应影响止痛药物继续应用。预防：防止戒断症状：停药时应逐渐减量，按每三天50%递减，直到每日少于60mg时才停药有规律给药（按时给药），可减少耐药的出现；而按需要给药，则极易形成耐药。第三十八页，共四十一页。精神(jīngshén)依赖即