高血压自我管理小组实施方案

******社区卫生服务中心高血压自我管理小组实施方案根据*/********卫生局《关于印发房山区2012年社区高血压患者自我管理工作方案的通知》要求，结合我乡实际情况，在全乡范围内开展“高血压自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作范围根据上级领导要求，我辖区共开展5个高血压自我管理小组。二、职责分工1，领导小组组长：************卫生院院长副组长：************卫生院副院长成员：************卫生院社区科科长************卫生院社区科科员职责：负责高血压自我管理的组织、领导、指挥、协调工作。2，工作实施组：组长：******成员：职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为社区卫生服务中心常规工作，并进行登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。②随招募的高血压自我管理活动参加者进行分组。③负责对社区慢病自我管理小组长进行培养。④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。二、基本要求1、参加小组活动人数10—15人；2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；6、有针对性地拟定活动内容、形式；7、活动有计划、有记录、有小结；8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。三、工作内容1、工作流程流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价2、时间安排启动：5月20日至6月1日培训：6月1日至6月10日发展组员：6月10日至7月1日小组活动：7月1日至11月20日3、组建队伍第一组：组长******副组长******所管行政村**-****村第二组：组长******副组长******所管行政村******村第三组：组长******副组长******所管行政村******村第四组：组长*****副组长******所管行政村******村第五组：组长******副组长******所管行政村******村4、组织培训（1）组长培训对象：参与活动的组长（每组2名）时间：2012年6月5日下午（2）培训内容高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等5、评价（1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估，及时调整活动的进程、控制活动的质量。每月一次（2）结局评价：1、高血压病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后高血压自我防治知识和技能提高的水平；2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。（3）评价指标：1、小组活动的频度和内容（以月为单位）2、高血压防治知识知晓率=被调查者中正确回答高血压防治知识人数/调查总人数。3、高血压行为改变率=管理高血压患者中改变至少一项不良行为人数/管理高血压总人数*100%4、自我血压监测比例=每星期自我检测血压至少一次的患者人数/管理高血压患者总人数*100%，每星期至少一次5、管理人群血压控制率=血压达标人数/管理高血压人数*100%高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。五、工作要求1、各小组按照要求认真完成工作。2、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。4、每次活动情况及时上报社区科。附件一：*******社区高血压患者自我管理培训内容及目标