5有创无创转换曹志新

无创与有创机械通气间的转换首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所曹志新1无创-有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点无创通气→有创通气专家共识应用无创通气时，患者病情无改善或恶化，需及时转为有创通气行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现有创通气→无创通气有创通气→无创通气的临床意义缩短有创通气时间避免再次气管插管减少有创通气相关并发症有创通气→无创通气的时机早期拔管，转为无创（序贯通气）常规撤离有创通气，转为无创有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气插管上机拔管撤机①②③早期拔管，转为无创（序贯通气）序贯通气的概念以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键InvasiveMVPositivepressureventilationNoninvasiveMV序贯通气在COPD中的实施序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％逐步撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow(PICwindow)出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

－全国无创机械通气协作组

中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.

组别例数年龄（岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温（。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.6±10.428/1920.5±10.037.0±0.9108±1626±8常规通气组4369.7±7.532/1121.0±12.237.0±0.8108±1826±5P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHEⅡ序贯通气组94±187.20±0.1103±2278±6710923±453721±7常规通气组94±147.20±0.1100±2870±7411828±660818±7P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057序贯通气组与对照组患者基础情况序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数院内死亡例数住ICU天数序贯通气组476.4±4.413.3±7.63112±8常规通气组4311.3±6.211.3±6.212716±11P值0.0000.1010.0060.0190.047国外对COPD行序贯通气的研究结论与国内研究相似序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnlInternMed,1998,128:721-728.Giraultetal.NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute-on-ChronicRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed,1999,160:86-92.StudyNO.ofpatientsWeaningeligibilityNava,199850Simpleweaningcriteria,1hrSBTfailureGirault,199933Simpleweaningcriteria,2hrSBTfailureHill,20002130minuteSBTfailureChen,200134Day3+weaningcriteriaFerrer,2003432hrSBTfailureon3consecutivedaysRabie,2004372hrSBTfailureWang,200429PICwindowZheng,200533PICwindowZou,200676PICwindowWang,200590PICwindowTrevisan,20086530minSBTfailureShivaPrasad302hrSBTfailure序贯通气显著降低：住院病死率VAP发生率住ICU时间总住院时间有创通气时间总机械通气时间PICwindowprioritisesresolutionofthecauseofrespiratoryfailureovermeetingconventionalweaningcriteriaandrepresents

a

novel

approach

to

identifying

candidates

for

wean-ing

in

selected

populations.BMJ.2009May21;338.序贯机械通气成为AECOPD临床治疗的规范常规撤离有创通气，转为无创2项研究2项随机对照研究（Nava97例、Ferrer162例）有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险者高龄、拔管时PaCO2↑、合并心衰、拔管时APACHEⅡ＞12等AECOPD约占30%撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组Nava,S.CritCareMed.2005,33:2465-70.MiquelFerrer.AmJRespirCritCareMed.2006,173:164–170.

支持的结果无创通气组与常规治疗组相比再插管率↓（Nava8%vs24%p=0.027)再发呼吸衰竭↓（Ferrer16%vs33%p=0.029）ICU病死率↓（Ferrer3%vs14%p=0.015）MiquelFerrer.AmJRespirCritCareMed.2006,173:164–170.有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创

支持的结果既往病例对照研究30例AECOPD有创通气患者常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全予以无创通气无创通气组与常规治疗组相比再插管率、机械通气时间、住ICU时间↓病死率无差别G.Hilbert.NoninvasivepressuresupportventilationinCOPDpatientswithpostextubationhypercapnicrespiratoryinsufficiency.EurRespirJ1998;11:1349–1353.G.Hilbert.NoninvasivepressuresupportventilationinCOPDpatientswithpostextubationhypercapnicrespiratoryinsufficiency.EurRespirJ1998;11:1349–1353.否定的结果2项随机对照研究1项单中心研究（Keenan81例）,1项多中心研究（Esteban221例）呼吸衰竭有创通气患者COPD患者约占10%常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全随机分为无创通气组和常规治疗组无创通气组与常规治疗组比较再插管率、HAP发生率、机械通气时间、住院时间无差别病死率↑*COPD亚组，无创组再插管率有下降趋势*（7of14[50%]vs6of9[67%],P=0.67)SeanP.Keenan.JAMA.2002;287(24):3238-3244.AndrésEsteban.NEnglJMed2004;350:2452-60.*无创通气组与常规治疗组比较ICU病死率↑（25%vs14%p=0.048）AndrésEsteban.NEnglJMed2004;350:2452-60.研究中的两个重要标准拔管撤机1：再发呼吸衰竭的标准2：再次插管上机的标准达到标准1增加常规治疗强度或应用NIPPV达到标准2再次插管上机标准1：RespiratoryfailurecriteriaAfterextubation,patientswereobservedfor48hoursfortheonsetof,asdefinedbythepresenceoftwoormoreofthefollowing:RespiratoryacidosisdefinedasanarterialpHbelow7.35withapartialpressureofarterialcarbondioxidegreaterthan45mmHgclinicalsignssuggestiveofrespiratory-musclefatigueorincreasedrespiratoryeffortarespiratoryrategreaterthan25breathsperminutefortwoconsecutivehourshypoxemia(arterialoxygensaturationoflessthan90percentorapartialpressureofarterialoxygenoflessthan80mmHgwithafractionofinspiredoxygengreaterthan0.50)AndrésEsteban.NEnglJMed2004;350:2452-60.AndrésEsteban.NEnglJMed2004;350:2452-60.标准2：Patientswerereintubatediftheymetatleastoneof

thefollowingcriteriaJudgedaftertheyhadundergonetheassignedtreatmentforatleast1hourlackofimprovementinthepHorinthepartialpressureofcarbondioxide;changesinmentalstatus,renderingthepatientunabletotoleratenoninvasiveventilation;adecreaseintheoxygensaturationtolessthan85percent,despitetheuseofahighfractionofinspiredoxygen;lackofimprovementinsignsofrespiratory-musclefatigue;hypotension,withasystolicbloodpressurebelow90mmHgformorethan30minutesdespiteadequatevolumechallenge,theuseofvasopressors,orboth;copioussecretionsthatcouldnotbeadequatelyclearedAndrésEsteban.NEnglJMed2004;350:2452-60.AndrésEsteban.NEnglJMed2004;350:2452-60.拔管撤机1：再发呼吸衰竭的标准2：再次插管上机的标准无创通气组与常规治疗组比较再发呼