内科学教学课件：心律失常药物治疗-七年制

心律失常CardiacArrhythmia第一节概论概念：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。与心律失常有关的心脏解剖心脏传导系统

第二节

快速性心律失常机理：一．折返

是心律失常最常见的机理形成折返环的四个必要条件折返性心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止二．自律性增高引起自律性增高的病理生理状态：1．内外源性儿茶酚胺增多2．电解质紊乱（高血钙、低血钾）3．缺血缺氧4．机械性效应（心脏扩大、机械牵张）5．药物中毒（洋地黄中毒、胺碘酮中毒）异常自律性增高引起的心律失常不能由起搏发动和终止。三.触发活动主要见于某些病理情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，导致细胞内钙的积累，引起后除极电位，当后除极电位振荡达到阈电位水平时产生一次心脏除极。在心房、心室和希浦氏系统常能见到触发活动。其对超速起搏的反应是加速作用。心律失常的诊断

一．病史通过病史的询问应该明确以下问题：1．心律失常的存在及可能的类型。2．心律失常的诱发因素：交感或迷走因素。3．心律失常发作的频繁程度、起止方式。4.心律失常对患者生活质量和生命的影响或威胁。二.体格检查(Physicalexamination)三.心电图检查(Electrocardiogram)四.动态心电图(Holter)五.心脏负荷试验(Cardiacstresstest)六.食道心电图(EsophagealECG)七.SAECG(Signal-averagedECG)心电生理检查(EPS)倾斜试验(Tilttest)过早搏动一.房性早搏

1．

心电图特点:自学、小课讲解2．

治疗：发生于心脏结构正常的房早，多属良性，无须治疗，去除诱因、说服解释、心理治疗为主。对于频发的房早，心悸明显者，经镇静剂、异搏定、ß-阻滞剂治疗无效者，可选用奎尼丁、普鲁卡因胺、心律平等治疗。二.房室交界性早搏

1．心电图特点:2．治疗：基本同房性早搏。

三.室性早搏室早是最常见的心律失常，心脏病人和正常人均可见。1．

病因：冠心病、风心病、高心病、心肌病和二尖瓣脱垂综合征，也可见于奎尼丁、普鲁卡因胺、洋地黄中毒和低血钾。2．

心电图特点：自学与小课讲解3．治疗：室早治疗的主要目的是预防VT、VF和SCD.无心脏病的病人，室早并不增加死亡率。对无症状的孤立性室早，无论其形态和频率如何，无须药物治疗。有症状者，首先应向病人说明室早的无害性，减轻其焦虑。无效时可使用抗心律失常药物减少室早以减轻症状。药物治疗：首选利多卡因，亦可选用心律平，无效时可选用美托洛尔。值得注意的是在治疗室早的同时应积极治疗原有心脏病和去除诱因。

心动过速定义：是指快速的心搏连续三次或三次以上，其频率超过100次/分。2.

分类：窦性心动过速（自律性增高）房性心动过速（折返、自律性增高）房室结折返性心动过速(AVJRT)

房室折返性心动过速(AVRT)房性心动过速一.自律性房性心动过速病因：心肌梗死、慢阻肺、各种代谢性疾病以及洋地黄中毒和低血钾。心电图表现：心房频率常在150-220次/min。P波异常(与心动过速起源部位有关）.常伴二度Ⅰ型、Ⅱ型房室传导阻滞.刺激迷走神经不能终止心动过速.发作开始时有“温醒现象(warm-up)”.发作终止时有“降温现象(warm-down)”.治疗：洋地黄中毒所致者：①停用洋地黄②血钾不高，首选氯化钾口服或静脉滴注氯化钾。③已有高血钾者可选用利多卡因、心得安和苯妥因钠。非洋地黄引起者：①洋地黄、ß-阻滞剂、异搏定用于控制心室率。②用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物转复窦律。③药物无效，可选择射频消融术治疗。二.折返性房性心动过速病因：心脏手术后的疤痕（切口性房速）或心脏解剖异常（如冠状窦口、肺静脉、终末嵴等处）。特点：突发突止，可为心房程序电刺激所诱发和终止。治疗：①洋地黄、ß-阻滞剂、异搏定用于控制心室率。②用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物转复窦律。③药物无效，可选择射频消融术治疗。切口性房速房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（AVJRT)(AVRT)病因：先天性，AVJRT是因为在AVN、CSO和三尖瓣的隔侧瓣之间存在一个慢径路，这个慢径路与AVN形成折返环，导致AVJRT。AVRT是因为在房室环（左右侧均可）存在一附加旁道，这个附加旁道与AVN形成折返环，导致AVRT。折返环：AVJRT:共同入口慢径路(前传）共同出口快径路(逆传）共同入口。此型称为慢快型，占95%。折返环路相反的称为快慢型，占5%。ＡＶＮＲＴSlowchannelSlowconductionShortERPFastchannelFastconductionLongERP功能性的纵向分离ＡＶＮＲＴSlowchannelSlowconductionShortERPFastchannelFastconductionLongERPAVRT：

左侧旁道的AVRT折返环路：

AVNHis束LBBLVAPLAAVN，此型临床多见。

右侧旁道的AVRT折返环路：

AVNHis束RBBRVAPRAAVN，此型临床少见。心电图特点：

AVJRT:R-P’<70msAVRT:R-P’>70ms，多在90ms以上。治疗：发作时的治疗：选用ATP(快速注射）、异搏定静脉缓慢注射，也可用心律平、胺碘酮静脉注射。预防发作的治疗：(疗效不佳）口服异搏定、美托乐尔、心律平或胺碘酮。根治：(主流治疗）导管射频消融，对有经验的心脏中心和电生理医可达98%以上的根治率。心房扑动

病因：

阵发性房扑可发生于非器质性心脏病，持续性房扑多见于器质性心脏病。如风心、高心、冠心、心肌病等，也可见于肺栓塞、慢性心衰和二、三尖瓣返流，甲亢、中毒者亦可出现。

心电图特点：

心房活动表现为规律的F波，F波之间等电线消失，典型性房扑在Ⅱ、Ⅲ、aVF

倒置，V1导联直立，频率

250-350次/min；非典型性房扑的心电图表现正好与典型性房扑相反,频率300-400次/min。

治疗：电复律：是最有效的治疗方法。主要用于心室率特别快并伴血流动力学障碍的紧急情况。药物治疗：可用于控制心室率和/或转复窦性心律。常用的药物地高辛、硫氮唑酮、美托洛尔、心律平、胺碘酮或索它洛尔。导管射频消融治疗：对90%的患者可达根治的目的。心房颤动房颤是临床上最常见的心律失常之一。对患者危害大，常导致心力衰竭和体循环栓塞。临床上根据房颤持续时间长短分为以下类型：初发型房颤：首次记录到的房颤阵发性房颤：通常在发作几天内自行终止持续性房颤：发生率较阵发性房颤低，但不会自行终止，需要心脏复律(电、药物)以恢复窦性节律。永久性房颤：无法转为窦性心律。阵发性房颤持续性房颤永久性房颤病因：正常人，在各种应急状态下常可诱发。各种心脏本身的疾病。慢性肺部疾病，在缺氧、感染等情况下常可诱发。心电图表现：心房激动为激动频率在350-600次/min的“f”波所取代，f波之间无等电线，心室率的快慢取决于房室传导的比例。但心室率绝对不齐。

如果心室率变规则，应考虑以下的可能性，并做ECG检查证实。

1.恢复窦性心律

2.房性心动过速伴2：1房室传导

3.房扑伴固定的房室传导比例

4.心室率变慢而规则，提示房室传导阻滞治疗：

尽可能地恢复患者的窦性心律，不能恢复的则以控制心室率为主，并进行预防栓塞的治疗。1.窦性心律的恢复：电复律：紧急复律的指征包括：①患者神志不清②较重的心肌缺血③心力衰竭④明显的低血压以及室率过速估计难以控制(如W-P-W)等。直流电转复适应证:①发生房颤的时间<0.5年,左房内径小于

55mm,且超声心动图未发现房内血栓。②风心病换瓣术或经皮球囊扩张术后。③甲亢合并房颤药物控制无效者。④一次转复后窦律维持3个月以上复发者。⑤心室率快,药物控制不满意者。复律前用奎尼丁(每日0.6g,服3-4d),胺碘酮

(每日0.6g服7-10d)或心律平(0.15,tid,7-10天)可提高电转复成功率。

除上述情况以外,大多数病人可用阻滞房室结的药物将心室率先加以控制,HR减慢、症状基本消失后,即应考虑复律与AF原因去除。如属未控制之甲亢、活动性心包、心肌炎,中毒之药物尚未排空等情况引起的AF,匆匆除颤则并非上策。如心房明显增大或病窦综合征无起搏器保护,亦为复律所顾忌的。

AF持续的时间也是决定复律与否的重要依据,随AF持续时间的延长,心房内电生理异常程度会逐渐加重,这将使AF更趋持续。因此AF出现后最好能早日复律。此外,AF持续时间也是复律后出现栓塞、卒中的危险因素。现认为发作持续两日以上的AF,在作选择性复律之前需要先抗凝3-4W。因此，初发的AF最好在48h内复律。药物复律：

IA.IC和Ⅲ类药物可阻滞Na+和K+通道的抗心律失常药物,如氟卡胺、心律平、奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、索他洛乐和胺碘酮等可于AF复律。如AF不超过48h,上述药物的有效率60%-90%。如AF持续超过48h,则自动复律的机会更小而药物复律的疗效也渐渐降至15-30%,新的抗心律失常药Dofetilide、Ibutilide和Bidisomide等效果可能更好。Ibutilide按0.001-0.025mg/Kg静脉滴注10min及60min后判定疗效,有效率为12-46%,转复时间平均19分钟。

此外,还发现用抗心律失常药物的AF病人死亡率较对照组增加2-3倍。这些药物包括IA、IC和索他乐尔。某些医生据此对部分非初发AF不予复律而采取长期控制心室率加抗凝的方法治疗。在抗心律失常中IA类现已慎用,对有心肌缺血与心功能不全者IC已少用,唯独小剂量胺碘酮倍受青睐。

对于心室率过快，血流动力学不稳定，且对药物抵抗的阵发性和慢性房颤可采用房室结阻断，形成完全性房室传导阻滞,并植入永久性VVIR、VVI型起搏器维持一定心室率。此治疗如病人选择合适可改善其心功能,并使扩大的心脏缩小。但此种方法不能消除AF及其栓塞并发症,因此术后仍应正规抗凝治疗。对于此种疗法，国外已有大规模的临床观察证实其疗效确切，明显改善患者的生活质量。

对所有的AF病人都应尽快满意地控制心室率,保持血流动力学稳定,改善临床症状。减慢心室率主要选用作用于房室结、延长AVN不应期、增加房室结隐匿性传导的药物。包括:①洋地黄类药物②β-受体阻断剂③钙通道阻滞剂中的维拉帕米和地尔硫卓。心室率理想的范围是:静息状态下保持在60-80bpm,一般性日常活动时不快于90-100bpm。此为调整药物的类别和剂量应遵从的标准。

欧洲房颤指南

--至少有一个卒中危险因素房颤患者应首选口服抗凝药预防卒中Cammetal,2010慢性心衰/左室功能障碍 +1高血压 +1年龄≥75岁 +2糖尿病

+1卒中/TIA/急性栓塞病史 +2血管疾病

+1年龄6574岁

+1性别(女性) +1风险分层CHA2DS2-VASc评分抗栓治疗高≥2口服抗凝药物中1口服抗凝药物或阿司匹林(首选口服抗凝药物)低0阿司匹林或不预防（首选不预防)初步评估:CHADS2评分≥2

口服抗凝药物CHADS2评分<2CHA2DS2-VASc字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查ESCguideline2010欧洲房颤指南

--HAS-BLED出血风险积分室性心动过速心室扑动、颤动VentriculartachycardiaVentricularflutterVentricularfibrillation

三者均严重威胁患者的生存和生活质量，死亡率高，治疗难度大，应予以高度重视。病因：

室速常见于各种器质性心脏病。最常见于冠心病、心肌梗死后的患者。亦可见于心肌病、心衰、二尖瓣脱垂等。药物中毒、长QT综合征。临床上特发性室速亦可见。室扑、室颤多见于缺血性心脏病和临终前的患者。

室速对患者的危害程度取决于心动过速的频率、持续时间和基础的心脏病变。心电图表现：自学治疗：发作时的治疗：1.对血流动力学不稳定的患者，应迅速予以直流电除颤，但洋地黄引起者除外。室扑室颤一旦出现应立即电复律治疗。2.药物治疗：利多卡因、普鲁卡因酰胺静脉注射，有效后静脉滴注维持。索他洛尔、胺碘酮、心律平亦十分有效。预防复发：

IB.IC和Ⅲ类药物以及B-阻滞剂均可选用，但使用时应注意个体化的原则。

药物治疗不能降低室速、室扑和室颤的猝死率，反而有增加死亡的危险。注意注意ICD（ImplantableCardioversionDevice)

现已证明ICD优于药物治疗，可提高患者的生存率，其缺点是价格过高。导管消融治疗：仅对部分选择的病例有效。

值得注意的是在治疗这些心律失常的同时，应积极治疗原发疾病，以期减轻心律失常的基质和促发因素。房室传导阻滞

1.定义

2.机理

3.分型

4.心电图表现